Volume 22, numéro 1, printemps 1997 Thérapie et patient borderline (1) et Médicaments psychotropes : aspects psychosociaux (2) Sous la direction de Pierre Cousineau (1), Yves Lecomte (1), David Cohen (2) et Guilhème Pérodeau (2)

FR :

Cet article examine les principales options de traitement de patients souffrant de troubles de la personnalité limite. Les interventions pharmacologiques sont de valeur marginale et l'hospitalisation ne s'est pas révélée valable pour la prévention du suicide chez cette population. La psychothérapie psychodynamique n'a pas fait ses preuves non plus, mais la thérapie dialectique comportementale produit une amélioration symptomatique. Les patients souffrant de ce trouble présentent plusieurs difficultés en thérapie, particulièrement une tendance chronique au suicide. Les futurs traitements pourraient faire appel à une médication améliorée jointe à une thérapie cognitive.

EN :

This paper reviews the main treatment options for patients with borderline personality disorder. Pharmacological interventions are of marginal value, and hospitalization has not been shown to prevent suicide in this population. Psychodynamic psychotherapy has not been proven to be effective, but dialectical behavior therapy yields symptomatic improvement. Borderline patients present many special difficulties in therapy, particularly their chronic suicidality. Future developments in treatment could involve improved drug treatment combined with cognitive therapy.

FR :

Les patients borderlines sont, de par leur symptomatologie, de grands utilisateurs des services de santé (mentale et physique). Une revue de la documentation scientifique récente montre que les auteurs favorisent un traitement dans la communauté qui soit éclectique, au long cours, et dont l'intensité puisse varier. L'hôpital fait partie des outils disponibles pour le traitement de ces patients et servira, pour la très grande majorité des cas, à contenir les crises, à préciser le diagnostic et à préparer et à renforcer un retour rapide à la communauté. Par exception, une hospitalisation prolongée (plus de 6 mois) sera indiquée, surtout pour les adolescents.

EN :

Borderline patients, because of their symptomatology are frequent users of health care services (mental and physical). A recent review of the literature shows that the authors of this article favor a treatment within the community that should be eclectic, on a long-term basis and with varied intensity. The hospital is part of the therapeutic tools available for the treatment of these patients and should serve to contain crisis, specify diagnosis and to prepare and reinforce a rapid return in their community. Exceptionally, a prolonged hospitalization (> 6 months) would be indicated especially for adolescents.

FR :

Tout clinicien qui travaille un tant soit peu auprès des personnalités limites pourra évoquer une série d'épisodes relationnels intenses qui taxent autant le professionnel que l'individu qui pose ces gestes. Dans ce contexte, le silence des praticiens d'allégeance comportementale en a étonné plus d'un. Ce n'est en effet que depuis le début des années 90 que les préceptes cognitifs-béhavioraux et la technologie afférente sont appliqués au traitement du trouble de la personnalité limite. Les travaux de Linehan se distinguent par les efforts consentis pour démontrer l'efficacité de l'approche dialectique comportementale. Cet article présente l'historique et la philosophie de l'approche de Linehan, les critères diagnostiques, les principaux outils cliniques, l'exploration des dilemmes dialectiques et des modes de traitement ainsi que les stratégies thérapeutiques de base utilisées dans cette approche.

EN :

Any therapist working with borderline patients knows that this is a crisis prone population that can be as burdening for the professional clinician as for the individual who experiences these intense relational episodes. Within this context, it is quite surprising that leaders of the behavioral approach waited until the beginning of the nineties before applying their technology to the treatment of patients diagnosed with borderline personality disorder. Linehan put numerous efforts to empirically demonstrate the efficiency of her newly developed dialectical behavior therapy, which makes it a noteworthy model. This article presents some historical and philosophical underpinnings of her approach, followed by the diagnostic criteria, the main clinical tools she advocates, the various dialectal dilemma, the treatment modes as well as an overview of the basic therapeutic strategies used in this approach.

FR :

La pathologie de l'état limite (borderline) est un défi pour le champ de la santé mentale à cause de sa dynamique complexe et des difficultés de traitement. James F. Masterson est un leader et un pionnier dans le diagnostic et le traitement du trouble limite du soi (borderline disorder of the self). Son travail est basé sur 30 ans d'expérience clinique et de recherches intensives intégrées à une synthèse des plus importants concepts psychodynamiques incluant la théorie du développement, la relation d'objet et les concepts du soi. Sa théorie spécifique et sa technique psychothérapeutique se sont avérées particulièrement efficaces dans la compréhension et le traitement de ce syndrome controversé qui est au centre des préoccupations psychothérapeutiques.

EN :

Borderline pathology challenges the mental health field with its dynamic complexity and management difficulties. James F. Masterson, M.D., is a leading authority and pioneer in the diagnosis and treatment of the Borderline Disorder of the Self. His work is based on 30 years of intensive clinical experience and research, integrated with a synthesis of the major psychodynamic concepts, including developmental theory, object relations, and concepts of the Self. Masterson's specific theory and applied technique has proved uniquely effective in understanding and treating this controversial syndrome that has become central to psychotherapeutic concern.

FR :

Le défi de traiter les troubles de la personnalité a exigé des modifications à rapproche cognitive de base. L'approche centrée sur les schémas de Young propose pour le trouble de personnalité limite un modèle d'intervention qui repose sur les concepts de schémas et de modes. Selon ce modèle, la personnalité limite présente quatre modes de fonctionnement inadaptés : l'enfant abandonné, le protecteur détaché, le parent punitif et l'enfant en colère. Le thérapeute doit identifier la présence de ces modes et utiliser des stratégies thérapeutiques spécifiques à chacun d'eux. Les stratégies thérapeutiques sont de quatre niveaux différents : le relationnel, l'expérienciel, le cognitif et le comportemental.

EN :

The treatment of Borderline Personality Disorder has been a challenge for Cognitive Therapy (CT): some modifications to the CT basic model had to be implemented in order to intervene with BPD patients. Young's schema-focused approach offers an intervention model which relies on early maladaptive schemas and modes concepts. According to this model, the BPD presents four dysfunctional modes: the Abandoned Child mode, the Detached Protector mode, the Punitive Parent mode, the Angry Child mode. The therapist must identify the presence of these modes and implement therapeutic strategies specific to each of them. There are four different kinds of therapeutic strategies: interpersonal (therapy relationship), experiential, cognitive and behavioral.

FR :

La notion de médiation a transformé en profondeur les approches cliniques qui visent un changement, soit dans les connaissances, soit dans la façon d'être et de se comporter. Les stratégies de traitement prolongé des adolescents du continuum « narcissique-limite » dans un hôpital sécuritaire n'y échappent pas. L'approche analytique-psychodynamique a jusqu'ici été la seule à présenter des hypothèses d'intervention dans un tel contexte. Le présent article présente l'évolution des approches cliniques dans un milieu hospitalier sécuritaire québécois, et traduit, dans le langage cognitif de J. E. Young, une partie du travail clinique qui y est actuellement fait. Le rôle actif et médiateur de l'intervenant clinique (dont le psychothérapeute) constitue la ligne directrice de cette transformation graduelle des approches.

EN :

The notion of "mediation" has profoundly transformed clinical approaches aiming at a change either in knowledge, in the way of being or of behaving. The way to treat narcissistic-borderline adolescents in the long-term in a secure hospital does not escape this notion. Until now, the psychodynamic-analytical approach has been the only one presenting interventions in such context, and this, since many decades. The present article attempts to witness the evolution of the clinical approaches within the Quebec security-hospital milieu, and to translate in J. E. Young's cognitive language part of the clinical work currently done. The active and mediation role of the clinical intervenor (including the psychotherapist) constitutes the guiding line of the gradual transformation of approaches.

FR :

Plusieurs types de preuves empiriques suggèrent que les troubles de l'alimentation (TA) peuvent être associés de façon importante avec ceux de la personnalité borderline (PB). Dans cet article, nous révisons les observations et données suggérant une affinité apparente entre la PB et la boulimie. Puis, nous discutons l'implication d'une PB comorbide quant à l'expression symptomatique et à la réponse au traitement des TA. Enfin, nous explorons les dimensions heuristiques permettant d'expliquer l'association spécifique de la PB avec les TA et une discussion propose des hypothèses de travail qui pourraient permettre de mieux distinguer l'impact des processus en cause dans les TA et la PB.

EN :

Various forms of evidence suggest that eating disorders display a special co-aggregation with borderline personality disorder (BPD). In this article, the authors review findings suggesting an apparent affinity between BPD and bulimia. The authors then discuss the implication of BPD on the symptomatic expression and response to treatment of eating disorders. Finally, they explore heuristic dimensions that may explain the specific association of BPD with eating disorders. A discussion follows proposing researchable hypotheses that may permit a better differentiation of processes contributing to the evolution of eating disorders and BPD.

FR :

Les effets des drogues sont des événements complexes dans la vie des usagers. Que savons-nous des effets des plus importants psychotropes et comment en sommes-nous arrivés à ces connaissances ? Un exercice proposé aide le lecteur à évaluer l'état de ses connaissances. En examinant les niveaux d'expérience cellulaire, organique, comportemental et social de certaines drogues, l'exercice permet au lecteur d'explorer comment ses connaissances et celles des autres sont construites. Des exemples d'effets de cinq drogues, identifiés à partir de diverses sources, sont présentés et décrits dans le contexte de ces niveaux d'expérience.

EN :

Drug effects are complex events in drug users' lives. What do we know about the effects of major psychotropic drugs, and how have we arrived at this knowledge? An exercise is presented herein that assists the reader in assessing the state of her or his knowledge about the effects of certain psychotropic drugs. The exercise format allows the reader to explore how their and others' knowledge about psychotropic drugs are constructed, by examining cellular, organal, behavioral, and social levels of experience for specific drugs. Examples of effects for five specific drugs, identified from a variety of sources, are presented and described in the context of these different levels of experience.

FR :

Les psychotropes occupent le deuxième rang dans la consommation de médicaments chez les personnes âgées. L'objectif de cette étude est de vérifier un modèle explicatif de la consommation de psychotropes dans cette population. Notre principale hypothèse est que la qualité des relations qu'entretient une personne âgée avec autrui, et particulièrement avec ses enfants, a une influence directe sur son bien-être psychologique, lequel a une influence directe sur la non-consommation de psychotropes. Une enquête a été réalisée auprès d'un échantillon de 500 personnes âgées de 65 à 84 ans, vivant à domicile. Au cours des trois mois précédant l'entrevue, 31,8 % des répondants ont consommé des psychotropes. Les données empiriques n'ayant pas permis de vérifier le modèle théorique retenu, des analyses multivariées ont conduit à l'élaboration d'un modèle explicatif de la consommation qui met en évidence que le bien-être psychologique et la santé sont les meilleurs prédicteurs de cette consommation. Un bien-être psychologique élevé diminue la consommation alors qu'un mauvais état de santé l'augmente. Les relations sociales influencent directement le bien-être psychologique alors que les relations familiales ont un effet de moindre importance. Le modèle explicatif proposé explique 13 % du phénomène de la consommation de psychotropes chez les personnes âgées.

EN :

Psychotropic drugs are the second most commonly used medication by Quebec's elderly. The objective of this study is to test a theoretical model of psychotropic drug use in the elderly. The principal hypothesis is that the quality of relationships the elderly person has with others, particularly with his or her children, has a direct influence on his or her psychological well-being, which, in turn, directly affects the consumption of psychotropic agents. A survey was conducted on a sample of 500 elderly people, aged 65-84 years, living at home. 31.8% of the respondents used psychotropic drugs during the three-month period preceding the interview. Path analysis led to the elaboration of a modified model for the consumption of psychotropic drugs by the elderly which indicates that the best predictors of consumption are both the psychological well-being and the state of health of the individual. More elevated is the psychological well-being, less is the consumption of psychotropic drugs, whereas poor health condition increases it. The quality of an individual's social relationships has a direct influence on his or her psychological well-being, whereas family relationships are of lesser importance. Our model accounts for 13% of the predictors of psychotropic consumption by the elderly.

FR :

Cet article expose une partie des résultats d'une recherche menée, dans le Sud-Ouest de la France, sur la consommation de psychotropes par les personnes âgées. À partir de deux institutions pour personnes âgées, nous avons cherché à mesurer la consommation de psychotropes avant et pendant l'institutionnalisation, à l'aide d'un questionnaire médical distribué aux médecins intervenants dans ces structures. Le second objectif de cette étude était de comprendre l'impact de cette consommation sur les relations sociales, à domicile et en institution, grâce à une étude anthropologique. Des personnes âgées, des membres de leur famille, des médecins ainsi que tous les autres acteurs concernés par cette consommation ont été interrogés, sous formes d'entretiens semi-directifs. Outre la consommation générale de psychotropes dans les deux institutions, dont on visait à comprendre l'ampleur, seules les modifications des rapports familiaux après la prise de psychotropes à domicile sont exposées dans cet article.

EN :

This article presents part of the results of a research conducted in the South-west of France on consumption by elderlies of psychotropic drugs. Two institutions have been chosen. The author was seeking to measure the consumption of psychotropic drugs before and after institutionalization, based on a medical questionnaire distributed to doctors working in these institutions. The author then examines the impact of this consumption on social relations, at home and within institutions, from an anthropologic perspective. Elderlies, members of their families, as well as doctors and other parties concerned by this consumption have been questioned during semi-directed interviews. Other than the general consumption of psychotropic drugs in the two institutions which the author attempts to understand the extent, only modifications in family relationships after the taking of drugs at home are exposed in this article.

FR :

Une recension des recherches sur l'utilisation des médicaments chez les personnes âgées de 1986 à 1996 confirme les résultats de recension jusqu'à 1986 (Mishara et McKim, 1989) : peu de recherches empiriques portent sur le rôle de la famille dans les patrons d'utilisation des médicaments chez les aînés. Cet article résume brièvement des études sur les facteurs liés à une bonne utilisation des médicaments ainsi que les programmes de prévention de problèmes liés à l'observance et les réactions indésirables aux médicaments chez les aînés. Nous proposons une conceptualisation du rôle de la famille comme composante de la résilience des aînés et suggérons d'inclure la famille dans les stratégies de diminution des risques découlant d'une mauvaise utilisation des médicaments.

EN :

A literature review from 1986 to 1996 on medication use by older persons confirms previous conclusions on studies up to 1986 (Mishara and McKim, 1989): there is little empirical research on the role of family members in patterns of medication use by elders. This article briefly summarizes studies of factors related to medication use and prevention programs aimed at reducing problems related to compliance and drug adverse reactions in older persons. We propose a conceptual model of the role of the family as a component of resiliency of elders and we suggest that family members be included in strategies for preventing the risks related to inappropriate use of medicines.

FR :

Le consensus scientifique sur l'utilisation des stimulants pour traiter les enfants « hyperactifs » consiste à reconnaître leur effet calmant sur la conduite perturbatrice et une amélioration de la performance de tâches répétitives, à court terme. Les effets à long terme restent incertains. Pourtant, au Québec, la prescription de stimulants pour enfants dont les parents sont prestataires de sécurité du revenu a triplé de 1990 à 1994, atteignant la prévalence de 11,9 %. À l'aide d'un modèle systémique intégrant les approches de médicalisation de la déviance, d'économie politique et d'analyse stratégique, nous avons envisagé la décision de prescrire comme le résultat d'interactions impliquant divers acteurs au pouvoir inégal et intérêts divergents. Nous avons tenté d'établir la « défendabilité » de ce modèle au moyen d'entrevues auprès de cinq parents, quatre enseignants et trois médecins en contact prolongé avec un enfant hyperactif. Le matériel recueilli révèle l'omniprésence du modèle médical dans le système de traitement de l'hyperactivité mais les enseignants et non les médecins apparaissent comme le moteur de la médicalisation. Selon les parents et les médecins, les enseignants dépistent et « diagnostiquent » les enfants, proposent la médication aux parents et, dans certains cas, l'école exige du médecin une prescription. Les médecins admettent que l'évaluation médicale est souvent très sommaire. Pour leur part, les enseignants soulignent les difficultés de leur tâche et le manque d'encadrement psychosocial à l'école. Les commentaires de nos répondants font ressortir la perception de chacun qu'il voudrait agir différemment mais n'a pas d'autre choix que d'opter pour la médication. Ces observations limitées, qui devraient être validées, suggèrent que le système de traitement des enfants hyperactifs fonctionne de manière irrationnelle et qu'on ne peut raisonnablement s'attendre à le voir servir les intérêts des enfants.

EN :

The scientific consensus on the use of stimulants to treat "hyperactive" or ADHD-diagnosed children amounts to recognizing a calming effect on children's disruptive behavior and better performance of repetitive tasks, both in the short-term. Long-term effects remain unknown. Still, in Québec, prescription of stimulants to children of welfare recipients nearly tripled between 1990 and 1994, reaching a prevalence of 11.9%. Using a systemic model integrating three approaches (medicalization of deviance, political economy, and strategic analysis), we conceptualized the decision to prescribe as the result of interactions involving different actors holding unequal power and seeking to further their interests. We attempted to establish the defendability of this model by means of in-depth interviews with five parents, four primary school teachers and three physicians in prolonged contact with a hyperactive child receiving stimulant medication. Data from the interviews reveal the omnipresence of the medical model in the hyperactivity treatment system, although teachers rather than physicians appear as the engine of this medicalization. According to parents and physicians, teachers identify and "diagnose" children, propose the use of medication to parents and, in some cases, the school requires that doctors write a prescription. Doctors admit that medical evaluation of referred children is often inadequate. For their part, teachers stress the growing difficulties of their task and the lack of psychosocial supports in the schools. Our respondants' comments highlight the divergent interests of the actors involved as well as each actor's own perception that he or she wishes to act differently but lacks any real choice other than opting for medication. These limited observations should be validated in further studies. They suggest that the current system functions irrationally and that we should not expect it to act in the best interests of children.

FR :

Les différences observées dans l'état de santé et l'utilisation des services médicaux, selon le sexe, se sont avérées insuffisantes pour expliquer une plus grande consommation de psychotropes chez les femmes que chez les hommes dans les pays industrialisés. Nous avons testé l'hypothèse selon laquelle les habitudes de prescription des médecins expliquent une partie importante de cette observation. Nous démontrons, à l'aide des données de la Régie de l'assurance-maladie du Québec pour les personnes âgées de 65 ans et plus, que le profil socio-démographique et le style de gestion des médecins prescripteurs sont associés de façon significative au pourcentage d'hommes et de femmes ayant obtenu une ordonnance de psychotrope dans leurs pratiques.

EN :

In industrialized countries, gender differences observed in health condition and the use of medical services appear insufficient to explain a greater consumption of psychotropic drugs in women than men. The authors have tested the hypothesis that physician prescribing patterns largely explains this observation. They demonstrate, using data from the Régie de l'assurance maladie du Québec for people aged 65 and over, that physicians' sociodemographic and practice characteristics are significantly associated with the percentage of men and women who receive a psychotropic drug prescription in their practice.

FR :

Chez les patients schizophrènes adultes, l'incidence des dyskinésies tardives (DT) durant les premiers cinq ans de traitement aux neuroleptiques peut atteindre 35 %. La prévention de cet effet iatrogénique reste pourtant un objectif secondaire pour les cliniciens. Cette étude explore l'influence de variables relatives aux patients et aux médecins sur les décisions de prescription de neuroleptiques et sur la prévention des DT. En réponse à 12 vignettes cliniques décrivant un patient schizophrène traité depuis cinq ans au moyen de 20 mg par jour d'halopéridol, 352 psychiatres et 279 omnipraticiens ont pris des décisions de prescription simulées. L'âge du patient, la présence des symptomes psychotiques, la présence de DT ainsi que l'efficacité du traitement médicamenteux variaient systématiquement dans les vignettes. Résultats : Seul l'âge du patient n'a pas d'effet sur les décisions. La plupart des médecins réduisent les doses pour les patients en rémission. Dans les cas de psychose active, les décisions sont affectées par la présence de DT et l'efficacité du traitement. Les psychiatres ont tendance à augmenter ou à réduire les doses, les omnipraticiens à changer la médication. Très peu de médecins choisissent de cesser la médication. Les psychiatres plus jeunes ont tendance à prescrire plus prudemment. Conclusions : les prescriptions similaires pour patients jeunes et âgés sont inquiétantes, ces derniers étant plus à risque de développer des DT irréversibles. Il faudrait comprendre pourquoi les médecins jugent que les patients âgés méritent des stratégies médicamenteuses aussi agressives que les plus jeunes. Psychiatres et omnipraticiens prescrivent de manière similaire mais leurs décisions ne reflètent pas nécessairement les recommandations émanant des recherches sur le traitement neuroleptique prolongé.

EN :

The incidence of tardive dyskinesia (TD) during the first five years of neuroleptic treatment of adult schizophrenic patients, may rise to 35 %. Yet, the prevention of this iatrogenic effect remains a secondary objective for clinicians. This study explored how medication decisions might vary depending on patient characteristics and medical specialty, and to identify correlates of prescribing aimed at the prevention of TD. Method: Simulated medication decisions were elicited from 352 psychiatrists and 279 general practitioners in response to 12 brief written descriptions of a male schizophrenic outpatient treated for 5 years with 20 mg/day of haloperidol. Patient age, psychotic symptoms, signs of dyskinesia, and effectiveness of past treatment varied systematically in the descriptions. Results: Every variable except patient age affected decisions. Most physicians reduced doses for stable patients. In cases of active psychosis, decisions were affected by presence of dyskinesia and treatment effectiveness. Psychiatrists were more likely to increase or reduce doses, general practitioners to change medication. Very few physicians opted to cease medication. Younger psychiatrists made the most prudent decisions. Conclusions: From a tardive dyskinesia prevention perspective, similar prescriptions to older and younger patients are worrying. We need to understand why physicians might believe that older patients require just as aggressive medication regimen as younger patients. Respondents within and between specialties tend make similar simulated decisions, but these do not necessarily reflect recommendations from controlled research on chronic neuroleptic treatment.

FR :

Le processus d'approbation des médicaments joue un rôle déterminant dans la façon dont les médicaments sont prescrits au Canada. Cet article examine la nature de la réglementation du processus d'approbation, les décisions qui en découlent, la manière dont ces dernières s'expriment dans la publicité pharmaceutique, et l'impact ultime de ces facteurs sur la prescription des psychotropes en général, et plus particulièrement, des benzodiazépines. Un grand nombre de preuves empiriques portent à croire que les benzodiazépines ont été approuvées à la suite d'essais cliniques inadéquats, entraînant la prescription de ces médicaments pour des états où ils s'avéraient inefficaces et ce, sans tenir compte de certaines mesures de sécurité importantes. Ces déficiences du processus de réglementation ont été amplifiées dans la publicité s'adressant aux médecins, contribuant ainsi à une prescription inappropriée dans quatre cas : la prescription pour des problèmes d'ordre psychosocial, la prescription excessive pour la somatisation, pour les femmes et pour les troubles d'anxiété. Le processus d'approbation présente encore plusieurs lacunes et elles continueront de se manifester par une prescription inadéquate de psychotropes et d'autres médicaments.

EN :

The outcome of the drug approval process plays a major role in determining how drugs will be prescribed in Canada. The objective of this paper is to examine the nature of the regulatory approval process, its decisions, how these are expressed in pharmaceutical promotion and the ultimate impact of these factors on the prescribing of psychotropic drugs in general and particularly with regard to the benzodiazepines. There is strong circumstantial evidence that the benzodiazepines were approved on the basis of inadequate clinical trials resulting in these drugs being indicated for conditions for which they were not useful and significant safety issues being ignored. These deficiencies in the regulatory process were magnified in the advertising of these products to physicians, thus contributing to inappropriate prescribing in four areas: prescribing for psychosocial problems, overprescribing for somatic complaints, overprescribing to women and overprescribing for anxiety disorders. Problems in the approval process continue to exist and these will manifest themselves in ongoing inappropriate prescribing of psychotropic, and other, medications.

FR :

Cet article présente une analyse des événements entourant la suspension, en octobre 1991, par le British Licensing Authority du permis de vente du très populaire somnifère Halcion (triazolam). L’auteur suggère que ces événements mettent en lumière la crise grandissante de la médecine moderne et des relations sociales des soins de santé. Il examine quatre éléments qui ont contribué à faire de l'Halcion un sujet de controverse publique avant sa suspension et son interdiction ultérieure : les débats entre experts médicaux, le développement des poursuites judiciaires, le rôle des médias, et la réponse de l'État.

EN :

This paper offers an analysis of the events surrounding the suspension of the licence for the widely used sleeping tablet Halcion (triazolam) by the British Licensing Authority in October 1991. It is argued that these events highlight a growing crisis in modern medical treatments and in the social relations of health care. This is illustrated by focusing on four elements which have contributed to Halcion becoming a public issue and to its suspension and subsequent banning, namely the claims-making activities of medical experts, the development of legal challenges to medicine, the role of the media and the response of the state.