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Cet ouvrage porte sur la privatisation des ressources privées d’hébergement pour les personnes âgées au Québec, et sur la pertinence de l’intervention étatique dans ce secteur. À sa lecture, on ne peut que saluer la qualité de l’entreprise et surtout, son grand intérêt, son absolue pertinence. Comment un thème aussi central dans nos débats publics a-t-il pu échapper si longtemps à l’intérêt de la recherche universitaire ? Depuis peu professeure à l’École de travail social de l’Université du Québec à Montréal, l’auteure, Michèle Charpentier, s’intéresse aux personnes âgées depuis une douzaine d’années. Le livre, tiré de sa thèse de doctorat, se divise en quatre chapitres.
Le premier chapitre retrace l’évolution des modes d’hébergement au cours du dernier siècle. Si les années 1960 à 1980 ont été marquées par le développement des centres d’accueil, au cours des vingt dernières ont a plutôt insisté sur les politiques de maintien à domicile et sur le resserrement des critères d’admissibilité dans les CHSLD. Pour nous permettre de mieux nous y retrouver, l’auteure dresse l’inventaire complexe des différentes ressources d’hébergement publiques et privées pour les personnes âgées. Ne serait-ce que pour cette section, ce livre est une bénédiction ! Avec près de 100 000 places, le secteur des résidences privées sans permis représente 75 % du secteur de l’hébergement pour les aînés, les CHSLD occupant les autres 25 %. Michèle Charpentier rappelle que, contrairement à la situation qui prévaut aux États-Unis et en Grande-Bretagne, il n’existe pas, au Québec, de loi régissant le secteur des résidences privées pour aînés. Bien que le ministère de la Santé et des Services sociaux affirme que les résidences privées sont destinées aux personnes autonomes, Charpentier rappelle, études à l’appui, que 64 % de la clientèle des résidences privées est en perte d’autonomie. C’est d’ailleurs de cette contradiction que provient l’expression « foyers clandestins » puisque l’article 437 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux stipule que nul ne peut exercer les fonctions propres à celles d’un établissement (dont les CHSLD). À cet effet, l’auteure fait valoir que pour l’État : « […] il y a dénégation du rôle croissant joué par le secteur privé sans permis dans l’hébergement et les soins dispensés aux personnes âgées et en perte d’autonomie. On y retrouve aucune mesure directe de soutien et d’assistance aux ressources, aucune norme minimale de qualité mais seulement une procédure de surveillance a posteriori lorsqu’on soupçonne qu’elles empiètent sur les champs de compétence des établissements publics » (p. 44).
Le deuxième chapitre resitue la question des résidences privées sans permis dans le cadre théorique des enjeux sociaux, éthiques et juridiques. Ces enjeux renvoient ici à la pertinence d’une régulation étatique visant les résidences abritant des aînés vulnérables. Dans quelle mesure les droits fondamentaux de ces personnes sont-ils assurés au regard de leur liberté de choix, de leur autonomie, de l’accès aux services, de la protection contre les abus et les mauvais traitements ? Ici, les principes d’égale liberté et de prise en compte de la différence, tirés de la théorie de John Rawls sur la justice sociale, sont convoqués. Pour l’auteure, l’intérêt de cette théorie est « […] de proposer un ordre de priorité de valeurs visant à harmoniser l’apparente opposition entre les droits individuels et les droits collectifs pour atteindre une plus grande justice sociale » (p. 82). Appliqué au contexte de l’hébergement privé non agréé, le principe d’égale liberté devrait garantir à chacun l’accès à des milieux de vie décents ; le principe de la différence devrait prendre en compte les besoins des aînés en situation de vulnérabilité. C’est dans cette perspective que seront considérées les informations recueillies dans le cadre de l’enquête sur les résidences privées.
Le troisième chapitre présente les résultats d’une enquête menée auprès des principaux acteurs publics et privés concernés par les résidences privées de la région de l’Estrie. Il s’agit de gestionnaires d’établissements, de travailleurs sociaux et de propriétaires de résidences privées. Les dimensions de l’enquête portent d’abord sur la perception de la vulnérabilité des résidants, ensuite sur l’appréciation des enjeux éthiques reliés à leurs droits fondamentaux (libre choix, autonomie, qualité de vie, accès aux soins, etc.) et, enfin, sur la pertinence d’une régulation de l’État. Une enquête par questionnaire postal offre des données quantitatives et des groupes de discussions viennent éclairer et nuancer les statistiques. Les perceptions des différents acteurs sont comparées. Tous les acteurs interrogés estiment que l’on retrouve une proportion importante de personnes en perte d’autonomie dans les résidences privées ; en outre, ils notent, depuis quelques années, l’alourdissement des clientèles. La vulnérabilité économique des aînés est peu relevée chez les propriétaires, mais fait l’objet de préoccupations chez les gestionnaires et les résidants eux-mêmes. Les aînés dont les ressources financières sont précaires ont-ils la capacité de se payer les services dont ils ont besoin ? Ainsi, les périodes de renouvellement des baux sont sources d’inquiétude. Quant à la vulnérabilité psychosociale, elle se rapporte surtout à la complexité de dépendance, « voire d’interdépendance » entre propriétaires et résidants, particulièrement lorsque ceux-ci deviennent la principale, voire l’unique référence. On trouve également des différences de perceptions entre propriétaires et gestionnaires du secteur public quant au respect des droits fondamentaux des résidants. Enfin, les acteurs sont d’accord sur l’importance d’une régulation étatique, surtout pour assurer la protection des personnes âgées vulnérables et prévenir les abus et les mauvais traitements. En ce sens, le rôle de l’État y est vu comme mesure supplétive, a posteriori.
Le dernier chapitre se présente comme une synthèse critique faite à partir de ces résultats en les reliant aux questions et perspectives de départ. L’intervention étatique est-elle requise dans le cadre des résidences privées ? Si oui, de quelle manière s’y prendre ? À la lumière des résultats, de même que des théories de la justice sociale, la réponse à la question est oui. Pour l’instant, l’organisation des services consacre bel et bien l’établissement d’un système privé à deux vitesses, contribuant aux inégalités sociales. Quant à la manière, celle-ci repose davantage sur des mesures de soutien et de protection ciblant les aînés vulnérables. En ce sens, l’intervention de l’État pour assurer l’accès aux services à ceux qui n’en ont pas les moyens demeure une priorité.
Le livre est écrit dans un style et un langage accessibles. Sans pouvoir éviter le jargon du système de santé, on sent la sensibilité de l’auteure, sa proximité avec les personnes âgées. Il n’en demeure pas moins que, s’agissant d’une thèse de doctorat, l’articulation du cadre théorique avec les données de l’enquête et les contextes sociopolitiques dans lesquelles celles-ci se situent s’appréhende de façon plus laborieuse. Beaucoup de pistes théoriques et de fils sont lancés… que l’on peut finir par échapper. Le livre retiendra l’attention de tous ceux et celles qu’intéressent les services aux personnes âgées en perte d’autonomie, tant sur le plancher quotidien des services que dans les officines des têtes de réseaux de services.