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introduction

La période périnatale induit des formes de vulnérabilité pouvant interférer avec le développement des bébés et l’exercice du rôle parental. Des programmes d’intervention ont donc été mis en oeuvre partout en Amérique du Nord, notamment au Québec, où les Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance (SIPPE) sont offerts depuis 2000. Les SIPPE ont depuis fait l’objet d’une série de rapports d’évaluation. Parmi les inquiétudes soulevées figurent des doutes sur sa capacité à tenir compte des vulnérabilités spécifiques au contexte migratoire. On soulève au premier chef le besoin d’évaluer si les critères d’admissibilité aux SIPPE assurent un accès équitable aux mères vulnérables d’immigration récente ou réfugiées.

Notre contribution consiste à documenter ce dernier enjeu en recueillant et en analysant la perspective d’intervenants SIPPE. Nous sommes guidés par deux questions : les critères d’admissibilité sont-ils pertinents en contexte migratoire ? et quelles sont d’après eux les améliorations à apporter ? Pour en rendre compte, nous 1) discutons de l’état des connaissances sur l’immigration, la vulnérabilité en période périnatale et les SIPPE ; 2) détaillons la méthodologie employée ; 3) exposons le point de vue des intervenants et relayons leurs recommandations ; et 4) discutons des propos recueillis à la lumière des recherches existantes.

Immigration et vulnérabilité

D’ici 2030, plus d’un Canadien sur quatre sera né à l’étranger et près de trois sur dix seront issus d’une minorité visible. Actuellement, 20 % des Canadiens sont immigrants, dont 4 % établis au pays depuis moins de 5 ans. Les écrits touchant à la parentalité en contexte d’immigration identifient des facteurs de risque propres au fait migratoire et d’autres découlant de la réalité migratoire ou de l’insertion sociale. Des familles immigrantes font face à des défis et obstacles systémiques : discrimination, pauvreté, problèmes de santé physique et mentale, accès difficile au logement et à l’emploi, etc. (Barn, 2006 ; Dufour et al., 2012 ; Mitchell et Cropanzano, 2005). Cette adversité influence l’exercice du rôle parental, ce qui peut nuire au développement et à l’adaptation psychosociale de l’enfant (Higginbottom et al., 2015 ; MSSS, 2004a ; Vatz Laaroussi et Bessong, 2008 ; Winn et al., 2017).

Vulnérabilité

Le concept de « vulnérabilité » véhicule une perspective sociopolitique faisant écho à la « théorie de la vulnérabilité » élaborée par Martha Fineman (1991 ; 2004 ; 2008 ; 2012). L’ambition de Fineman est de renouveler la conception de la lutte contre les inégalités, afin de mettre à profit la capacité d’action de l’État pour favoriser une égalité moins formelle et plus substantielle. Pour y arriver, soutient-elle, il faut d’abord admettre que les humains sont tous vulnérables de la naissance jusqu’à la mort, même les plus forts et mieux nantis étant à chaque instant susceptibles de connaître un revirement de fortune.

Égaux en vulnérabilité, nous sommes inégaux quant aux ressources (« assets », voir Kirby, 2006) dont nous disposons pour empêcher que notre vulnérabilité ne se concrétise – ce que Fineman appelle « resilience ». L’accès à ces ressources détermine les conséquences d’une vulnérabilité donnée. En définitive, ce n’est pas la discrimination rencontrée par un groupe (p. ex. les femmes, les Premiers Peuples, les immigrants ou les personnes LGBT+) qui fonde ce mode d’analyse des inégalités, mais l’examen de la distribution des moyens de résilience par les institutions politiques et sociales (Fineman, 2008, p. 20).

Au Québec, plusieurs initiatives publiques ont pour mission de lutter contre les inégalités sociales (p. ex. l’assurance-maladie, le revenu minimum garanti, les SIPPE). Le propre de la théorie de la vulnérabilité est de se pencher sur les dispositions qui entravent l’atteinte de ce but. Dans le cas qui nous occupe, des inquiétudes ont été émises quant à l’équité dans l’accessibilité aux SIPPE pour les mères issues de l’immigration, ce qui contreviendrait à la mission du programme (MSSS, 2004a). D’où notre enquête et le vocabulaire que nous adoptons.

Le choix de ce concept est aussi pragmatique, dans la mesure où les SIPPE sont issus de la volonté de réduire les inégalités en santé ; mais aussi parce que le terme « vulnérabilité » noyaute la documentation officielle du programme et les propos des participants à notre étude.

Cela dit, cette théorie présente des limites (Butler, 2004 ; Kohn, 2014). Pour nos travaux, le niveau d’analyse de Fineman pose des difficultés pratiques, ses préoccupations et son langage étant ceux de la philosophie du droit et des études politiques. Pour adapter la notion, nous proposons deux ajustements :

1) Le concept de vulnérabilité est compatible avec le modèle écologique de Bronfenbrenner (1979 ; 1986), d’après lequel l’organisation sociale où évolue le système familial influence le développement de ses membres. Pour lui, l’intervention est systémique et le développement de l’enfant dépend d’une multitude de facteurs (individuels, familiaux, environnementaux).

2) Sur cette voie, pour Lessick, Woodring, Naber et Halstead (1992), la vulnérabilité correspond à « l’interaction/corrélation entre les aspects actifs et passifs d’un individu et les aspects actifs et passifs de l’environnement […] et détermine la probabilité d’une personne à être malade ou en santé » (p. 2). Dans cette perspective, la vulnérabilité est un état dynamique qui varie dans le temps et l’espace, ce qui implique de cibler les périodes de la vie coïncidant avec une vulnérabilité accrue (Spini, 2017).

Ensemble, Fineman (2008), Bronfenbrenner (1979, 1986) et Lessick et al. (1992) fournissent les outils théoriques pour articuler vulnérabilité, périnatalité et migration.

Vulnérabilité en contexte migratoire

La période entourant la naissance d’un enfant s’accompagne d’un risque accru pour le bébé et la mère d’éprouver des formes de vulnérabilité pouvant se répercuter sur l’exercice du rôle parental (Brotherson, 2007 ; Castel et al., 2008 ; de Montigny et al., 2010 ; Leahy-Warren et al., 2011 ; Lessick et al., 1992 ; Spini, 2017 ; Wilkins, 2006). Cette vulnérabilité peut être exacerbée par l’expérience migratoire. Les facteurs de risque spécifiques aux mères immigrantes et réfugiées ainsi que leur incidence sur la parentalité sont documentés (Battaglini et al., 2000 ; 2002a ; 2002b ; Bernard, 2008 ; Higginbottom et al., 2015 ; Liebkind, 1996 ; Penrose, 2002 ; Wade et al., 2005 ; Winn et al., 2017).

Les travaux de Battaglini et al. (2000 ; 2002a ; 2002b) sur les services de périnatalité offerts aux familles immigrantes comparent la vulnérabilité des mères en contexte migratoire et nées au Québec. On y constate que les mères immigrantes sont multipares et détentrices d’un diplôme collégial ou universitaire dans une proportion plus grande que les mères nées au Québec, et qu’elles sont plus âgées. Des études montrent que certaines trajectoires migratoires affectent la vulnérabilité émotionnelle et physique des parents, comme les parcours traumatiques liés à la guerre, la persécution ou une catastrophe naturelle (Chicoine et al., 1997 ; Massé, 1995 ; Renaud et al., 2004 ; Rousseau et al., 1997 ; 2003). Ces parcours sont associés à la perte ou à la diminution du réseau de soutien, à l’isolement social (Battaglini et al., 2002a ; Liebkind, 1996 ; Bibeau et al., 1992) et à l’éclosion de symptômes divers (p. ex. le stress post-traumatique) (Okitikpi et Aymer, 2003, p. 218).

La littérature accentue aussi l’acquisition d’un statut précaire dans le pays d’accueil (p. ex. réfugié ou demandeur d’asile) et documente son incidence sur la vulnérabilité des mères immigrantes (Hassan et al., 2011 ; Bernard, 2008 ; Wade et al., 2005 ; Winn et al., 2017). Les démarches de régularisation nécessitent beaucoup de temps, ce qui précarise financièrement, génère de l’incertitude face à l’avenir et interfère avec le rôle parental (Van der Veer, 1998 ; Wiese et Burhorst, 2007). Plus ces conditions persistent dans le temps, plus le risque de conséquence psychosociale est élevé (Duval, 1991 ; Legault, 2000 ; Moro, 1994 ; 1999 ; 2002 ; MSSS, 2004a ; 2008 ; 2016a).

Notons finalement que, bien que la population immigrante fasse partie des groupes les plus vulnérables, son accès aux services de santé est déficient (ASSSM, 2014 ; Higginbottom et al., 2015 ; Winn et al., 2017).

Programme SIPPE

Les données probantes confirment que les programmes de visites à domicile par une infirmière ou un professionnel de la santé et des services sociaux sont efficaces et qu’ils améliorent les capacités parentales, le bilan développemental de l’enfant et réduisent le stress parental (Barlow et al., 2006 ; Hassan et al., 2011 ; MacMillan et Groupe canadien d’études sur les soins de santé préventifs, 2000 ; Mikton et Butchart, 2009 ; Olds et Kitzman, 1997 ; Pottie et al., 2011). La plupart des études sur ces programmes ont été menées aux États-Unis. Pour le Canada, mentionnons les travaux de MacMillan (2013), réalisés en Ontario et en Colombie-Britannique, et ceux de Higginbottom et al. (2015) et Winn et al. (2017), dressant un portrait plus général.

Au Québec, le programme SIPPE cible les familles vivant en contexte de vulnérabilité (MSSS, 2003, 2004a) et leur offre des services multidisciplinaires devant agir sur les causes systémiques perpétuant les inégalités en santé. L’implantation des SIPPE a été documentée dans une série de rapports (Desrochers et Clapperton, 2007 ; Comité-conseil post-chantiers, 2010) et l’actualisation du programme a été évaluée par Gendron et al. (2014).

Admissibilité aux SIPPE

Les demandes de services ont diverses sources (référence du CLSC, avis de naissance, médecin, etc.). Lors de la collecte de données, les critères d’admissibilité retenus étaient : 1) le jeune âge de la mère (moins de 20 ans au moment de la grossesse, de la naissance de l’enfant ou de l’inscription au programme) et 2) l’extrême pauvreté, telle que définie par la sous-scolarisation des mères et un revenu se situant sous le seuil du faible revenu établi par Statistique Canada (Lepage et Schoonbroodt, 2006 ; MSSS, 2004a). Ces critères furent déterminés à partir d’études menées auprès de populations blanches et nord-américaines. Appliqués à celles-ci, la littérature suggère que ces critères sont valides, c’est-à-dire qu’ils permettent de rejoindre les familles requérant des interventions (Battaglini et al., 2000 ; Desrochers et Clapperton, 2007 ; Hassan etal., 2011 ; Pampalon, Gamache et Hamel, 2010 ; Pottie et al., 2011 ; Therrien et Mattie, 2011 ; Gendron et al., 2014).

La Collaboration canadienne pour la santé des immigrants et des réfugiés (CCIRH) insiste sur le risque d’une transposition des facteurs de vulnérabilité d’un groupe social à un autre (Geller et Siddiqui, 2011). Ainsi, malgré leur validité pour les mères blanches nord-américaines (Pampalon et al., 2010), ces critères risquent d’exclure les mères immigrantes et réfugiées des SIPPE, faute de correspondance (Battaglini et al., 2000 ; 2002a ; Hassan et al., 2011 ; Pottie et al., 2011).

À la suite de travaux montrant un écart entre la vulnérabilité réelle des mères immigrantes et les critères (Battaglini et al., 2000 ; 2002a ; 2002b), le programme a été ajusté pour tenir compte de la diversité ethnoculturelle des familles montréalaises (MSSS, 2004a). Le cadre de référence qui en est issu identifie l’immigration comme une situation de vulnérabilité par cumul de facteurs de risque devant donner accès au programme. Après quoi un guide a été publié (Durand et al., 2007), abordant les SIPPE à la lumière du contexte migratoire en se conformant aux conclusions des études sur le sujet, dans le but de sensibiliser et d’outiller les intervenants (Bernard, 2008 ; Liebkind, 1996 ; Penrose, 2002 ; Wade et al., 2005).

Le recours au critère de l’immigration récente pour admettre une mère requiert le jugement clinique (JC) de l’intervenant (MSSS, 2004a). Toutefois, les déterminants du JC ne sont pas établis aussi clairement que les critères officiels. L’utilisation de ce critère est donc variable et repose sur des facteurs difficiles à contrôler (Battaglini, 2002a). Des documents-cadres (MSSS, 2017, 2019) ont apporté des précisions mais, faute d’étude empirique, leur impact sur le terrain reste incertain à ce jour. Or, la mésinterprétation des conditions de vulnérabilité est l’un des déterminants de l’accès inégal des familles immigrantes ou réfugiées aux services de santé (Pottie et al., 2011). Ainsi, le CCIRH recommande 1) l’adaptation des programmes de visites à domicile aux caractéristiques et vulnérabilités spécifiques des familles immigrantes ou réfugiées ; et 2) l’évaluation de leur efficacité.

À ce jour, les critères d’admissibilité aux SIPPE n’ont pas été examinés pour documenter l’accessibilité équitable au programme pour les mères immigrantes et réfugiées vulnérables. À la lumière des travaux sur les facteurs de risque associés à cette population, il est nécessaire de procéder à cet examen (Bernard, 2008 ; Higginbottom et al., 2015 ; Liebkind, 1996 ; Penrose, 2002 ; Wade et al., 2005 ; Winn et al., 2017). La présente étude vise à contribuer à cet effort, en se penchant sur le point de vue des intervenants. Acteurs sur le terrain, ils peuvent fournir des informations précieuses et émettre des opinions avisées quant à l’efficacité des critères officiels et à la pertinence du critère de l’immigration récente.

Nos objectifs sont les suivants : 1) explorer le point de vue d’intervenants quant à la pertinence des critères SIPPE, dont celui de l’immigration récente, pour identifier les mères immigrantes ou réfugiées vulnérables ; 2) documenter les recommandations d’intervenants pour améliorer les critères d’admissibilité aux SIPPE, s’il y a lieu.

MÉTHODOLOGIE

Échantillon et recrutement

Pour être admissibles[1], les intervenants devaient faire partie de l’équipe SIPPE ou avoir fait des interventions de type SIPPE. Aucune variable liée aux intervenants n’a été contrôlée (âge, sexe, expérience, etc.). Le recrutement s’est fait par une annonce expliquant le projet aux chefs de service de six Centres locaux de services communautaires (CLSC) de Montréal appartenant à deux Centres de santé et de services sociaux (CSSS) desservant une population majoritairement immigrante. La participation requise pour ce projet pilote consistait en une entrevue individuelle ou un focus group. Avant quoi les participants devaient signer un formulaire de consentement.

L’échantillon comprend 32 participantes[2] (réparties en 17 entrevues individuelles et 3 focus groups), toutes de sexe féminin et répondant aux profils professionnels suivants : travailleuse sociale, infirmière et nutritionniste. Ces intervenantes cumulaient plusieurs années d’expérience d’intervention en contexte multiethnique.

Le recours à deux types de focus groups – le premier composé d’intervenantes aux SIPPE et le deuxième de professionnelles d’autres services en périnatalité – visait à élargir le portrait des familles rencontrées. En effet, les intervenantes exclusivement SIPPE peuvent avoir une représentation partielle des familles concernées, puisqu’elles interviennent auprès de celles qui sont déjà admises. Des intervenantes d’autres services peuvent fournir des informations sur les familles qui auraient pu bénéficier de SIPPE, mais n’y ont pas eu accès.

Le Tableau 1 présente des éléments de profil des 18 participantes aux entrevues individuelles. La moyenne d’âge est de 42 ans ; 6 participantes sont nées à l’extérieur du Québec ; 2 ont des responsabilités de gestion ; la moyenne d’années d’expérience est de 17 ; et 8 participantes ont suivi une formation en intervention interculturelle. La majorité des participantes des focus groups ayant aussi été interrogées lors des entrevues individuelles, le tableau est représentatif de l’ensemble de l’échantillon.

Tableau 1

Profil des 18 participantes aux entrevues individuelles

Profil des 18 participantes aux entrevues individuelles

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Collecte

La collecte des données s’est déroulée en deux temps. Pour le premier CSSS (de septembre 2012 à janvier 2013), 9 entrevues individuelles ont été réalisées ainsi qu’un focus group avec l’équipe SIPPE regroupant 8 intervenantes. Pour le second CSSS (de mai à juillet 2013), 8 entrevues individuelles ont été menées et deux focus groups, l’un avec l’équipe du programme SIPPE regroupant 9 participantes et l’autre avec 3 intervenantes oeuvrant dans un programme régulier de périnatalité. Les entrevues individuelles duraient entre 60 et 90 minutes, les focus groups environ 120 minutes.

Aucune différence significative n’étant ressortie lors de la lecture préliminaire des entrevues, l’ensemble du corpus a été regroupé pour construire un seul arbre thématique.

Gestion des données

Les données ont été recueillies sur support numérique. Pendant la transcription, les données ont été anonymisées puis importées sur NVivo 10. Ce logiciel a permis de contrôler le processus et d’accroître la vérifiabilité et la crédibilité des constats. Seuls les membres de l’équipe de recherche avaient accès aux transcriptions et aux données.

Entrevues et analyses

Les grilles d’entrevue individuelle et de focus group ont été construites à partir des discussions du comité de recherche avec les collaborateurs[3] du projet. Les thématiques étaient les suivantes : 1) les perceptions générales des intervenantes quant aux SIPPE ; 2) les perceptions générales des familles immigrantes desservies par les SIPPE ; 3) les critères de sélection utilisés pour référer une famille immigrante aux SIPPE ; 4) l’accès et la rétention des familles au sein des SIPPE.

Les données ont été analysées sur NVivo avec la méthode qualitative de Paillé et Mucchielli (2012). Une analyse thématique verticale a été menée pour chaque entrevue, suivie d’une analyse transversale du corpus en quatre étapes (attribution de thèmes, inventaires, modifications et regroupements). D’où une thématisation à l’efficacité croissante et des thèmes de plus en plus stables et hiérarchisés.

Étape 1 : Sur les 17 entrevues individuelles, une première entrevue sélectionnée au hasard a été analysée par un groupe de trois doctorantes. Les thèmes relevés ont constitué les prémisses de l’arbre thématique. Un accord interjuges a été conclu afin de confirmer l’objectivité et la précision de la démarche.

Étape 2 : Trois autres entrevues sélectionnées au hasard ont été analysées individuellement, puis un accord interjuges a été conclu en équipes de deux. L’analyse de ces quatre premières entrevues a permis de réaliser un arbre thématique synthétisant les thèmes relevés.

Étape 3 : L’analyse individuelle des 16 autres entrevues a enrichi l’arbre thématique. Dans une deuxième phase d’analyse thématique, des recoupements entre les thèmes ont été faits pour discerner répétitions, oppositions et complémentarités. Les thèmes ont alors été positionnés ou regroupés en fonction de leurs interrelations. Une révision des 17 entrevues individuelles et des 2 focus groups a ensuite été réalisée à partir des nouveaux noeuds de l’arbre thématique. Après quoi a été menée une analyse transversale comparative portant sur les 20 entrevues (17 individuelles et 3 focus groups).

Étape 4 : L’examen des noeuds par regroupements théoriques, mené par deux doctorantes à partir de l’arbre thématique final, a mené à l’analyse interprétative du discours ainsi que l’établissement de liens avec les connaissances existantes.

Cette démarche a permis de recueillir des informations sur les critères d’admissibilité aux SIPPE et sur l’intervention SIPPE en contexte multiethnique. Dans ce qui suit, nous nous concentrons sur les résultats qui concernent les critères. Les données recueillies sur l’intervention seront abordées en détail dans un autre article.

RÉSULTATS

Point de vue des intervenantes sur la pertinence des critères pour identifier les mères immigrantes ou réfugiées vulnérables

Critères du jeune âge et de faible scolarité

Reconnaissant la pertinence des critères du jeune âge et de la pauvreté pour déterminer la vulnérabilité d’une mère, les participantes jugent que la vulnérabilité découle de multiples facteurs. Elles distinguent bien les situations de vulnérabilité correspondant aux critères officiels de celles découlant de l’immigration récente.

D’après elles, les critères d’admissibilité officiels sont peu pertinents pour évaluer la vulnérabilité des mères immigrantes et réfugiées : « seulement avec ces critères-là, il y en a beaucoup qui nous échappent ». Les doutes quant au sous-critère de la faible scolarité sont particulièrement fréquents :

Je ne suis pas sûre que la scolarité est celui qui vient en haut de la liste pour les femmes immigrantes.

J’en ai dans ma charge de cas des mamans qui sont universitaires, mais c’est la catastrophe, qui sont là depuis 2009, depuis 2008, théoriquement ne répondent pas aux critères, là.

Faible revenu, aucun problème […] faible scolarité… on avait beaucoup de difficulté avec ça, parce qu’on voyait beaucoup de clientèle d’immigration récente, parcours migratoire difficile, mais avec une scolarité plus élevée qu’un secondaire 5, et qui en arrachaient énormément ici.

De la même manière, le critère du jeune âge ne permet pas de déterminer la vulnérabilité de mères qui ont souvent plus de 20 ans.

Les intervenantes sont d’avis que l’utilisation des critères officiels pour cette clientèle risque de bloquer son accès au programme. Elles estiment que sa vulnérabilité se traduit souvent par un cumul de facteurs de risque – p. ex. « les problèmes de santé mentale », « [avoir] plusieurs enfants en bas âge », « [les situations] d’abus et de violence conjugale » et « l’immigration récente ». Une participante illustre : « un père de famille […] qui vit beaucoup de stress et qui est confronté à une culture différente, c’est tout un contexte, je pense que c’est plusieurs facteurs mis ensemble ». C’est pourquoi elles se tournent vers le critère de l’immigration récente :

moins de 5 ans, les demandeurs d’asile, les sans-papiers… un parcours traumatique, [celles qui ont été] violées [ou] persécutées dans leur pays. Alors ça, c’est les critères d’admissibilité pour les familles immigrantes dans les SIPPE.

Le Tableau 2 expose les facteurs de risque identifiés par les participantes. Il distingue les facteurs relatifs au vécu pré-migratoire, au parcours migratoire et au vécu post-migratoire.

Tableau 2

Facteurs de vulnÉrabilitÉ spÉcifiques À l’immigration d’aprÈs les participantes

Facteurs de vulnÉrabilitÉ spÉcifiques À l’immigration d’aprÈs les participantes

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Les intervenantes ajoutent que si l’application systématique des critères officiels peut être discriminatoire pour des familles en réel besoin, elle peut aussi faire en sorte que des mères soient admises au programme sans réelle vulnérabilité.

On peut se retrouver à accepter les mamans qui n’ont pas leur secondaire 5 […], mais ce sont des mamans qui ont la capacité […] de se débrouiller […], qui sont bien intégrées […] et, techniquement, elles n’auraient pas besoin de SIPPE.

Critère de l’immigration récente

En dépit de la reconnaissance officielle des situations de vulnérabilité par cumul de facteurs de risque, et du fait que l’utilisation du critère de l’immigration récente est encouragée dans le cadre de référence du programme et dans le Guide d’intervention auprès des familles immigrantes récentes (Durand et al., 2007 ; MSSS, 2005), les participantes évoquent un revirement survenu il y a quelques années dans la gestion administrative des critères d’admissibilité au programme, en faveur d’une application systématique des deux critères officiels.

Quand il y avait ce critère, nouvelle immigrante […, lors de l’évaluation téléphonique, c’était considéré un critère même avec un secondaire 5 de complété.

Quand je suis arrivée, il y avait eu des consignes que la porte était fermée complètement [pour l’immigration récente], puisqu’on ne prenait que ceux qui répondaient aux critères [officiels].

Les participantes n’ont pas fourni de date précise pour ce revirement administratif : « un moment donné, le critère immigration, parcours migratoire difficile [ne] comptait plus. Le critère de base, c’était la faible scolarité, faible revenu. »

Les intervenantes soutiennent que ce changement met de la pression sur la décision d’admettre une mère immigrante et soulève un malaise éthique. Pour certaines, faire l’impasse sur les caractéristiques spécifiques des familles d’immigration récente, c’est ignorer les données probantes. Face à quoi les intervenantes hésitent et adoptent des postures contrastantes :

on ne peut pas dire que l’immigration est clairement prise en compte dans les critères officiels. Parfois on va tricher, c’est là où on va avoir des familles très en besoin.

moi non, je n’ai pas [référé de clients qui ne correspondaient pas aux critères officiels], non. C’était toujours les critères officiels de niveau d’éducation, pauvreté extrême.

Plusieurs estiment que le recours au critère de l’immigration récente n’est pas encouragé par l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (ASSSM). « Ce n’est pas toujours une frontière très claire. » Se sentant exposées à la remise en question, elles cherchent la validation auprès de collègues et supérieurs, ce qui brouille le concept de JC.

Ce n’est pas toujours évident de dire « j’assume », je la propose [en suivant] mon jugement clinique.

Souvent, d’arriver en discussion de cas, c’est parce qu’y’a, la gestionnaire a accepté.

En fait, c’est des discussions, souvent […] la gestionnaire va étudier la demande. Elle va décider, des fois seule, des fois avec un intervenant.

Celles qui recourent au JC témoignent de démarches lourdes retardant le processus décisionnel, engendrant un sentiment d’incompétence et de faible autonomie professionnelle.

Dans ce contexte, la fréquence du recours au critère de l’immigration récente ne peut être précisée (« ce n’est pas super courant, là ») et on note des variations dans l’usage du JC. Le niveau de pression institutionnelle dans un milieu donné semble avoir un impact considérable sur ces variations. Certaines pensent que l’expérience sur le terrain du chef de programme facilite le recours au JC.

il [le chef de programme] est très sensible à ce qu’on lui amène en termes de vision lorsqu’on croit que ça devrait être SIPPE, habituellement, là, il va nous appuyer.

[Mon chef de programme] a longtemps travaillé dans le SIPPE, il croit au programme et a été heurté qu’on enlève le critère du parcours migratoire difficile.

Bref, des intervenantes dérogent aux exigences administratives, d’autres non. Toutes s’accordent sur la pertinence du critère de l’immigration récente, mais expriment un sentiment de faible autonomie professionnelle quand vient le temps d’y recourir. En effet, les intervenantes se considèrent compétentes pour évaluer la vulnérabilité, mais l’absence de balises claires pour le JC tend à les confondre. Considérant qu’il leur était par le passé possible de déterminer des situations de vulnérabilité par cumul de facteurs de risque, plusieurs perçoivent le changement comme une atteinte à leur autonomie.

Il faut pas que ça soit si rigide, je pense le programme SIPPE, je pense qu’il faudrait que ça soit laissé au jugement du professionnel parce qu’on a quand même toutes, on est toutes des professionnelles. On est capable de penser et de voir, cette cliente elle a vraiment besoin.

Recommandations des intervenantes

Les participantes formulent trois recommandations : élargir les critères d’admissibilité pour inclure les situations de vulnérabilité spécifiques aux familles immigrantes et réfugiées, baliser et soutenir le JC et revoir les indicateurs de rendement.

Utilité du critère de l’immigration récente

Les participantes estiment souhaitable d’élargir la définition de la vulnérabilité pour la rendre plus adaptable aux réalités rencontrées sur le terrain. « Le concept de vulnérabilité devrait être redéfini selon le contexte dans lequel tu travailles. » Elles conseillent l’officialisation du critère « familles d’immigration récente [moins de 5 ans] qui cumulent plusieurs facteurs de vulnérabilité liés à leur parcours migratoire ». « Nouveaux arrivants, c’est une priorité […] c’est un très bon critère. »

Baliser et soutenir le JC

Pour les participantes, le JC est trop variable, ce qui rend le processus décisionnel partiellement aléatoire et opaque. Les décisions par JC sont traitées au cas par cas en collaboration avec le chef de programme. Le manque de balises génère de la confusion chez les intervenantes quand les critères correspondent mal à une famille en besoin de SIPPE. L’interprétation des critères est donc variable en fonction des intervenantes, des équipes et de la culture locale.

ici on s’est basé sur, euh, ma collègue, euh, qui est allée à une rencontre SIPPE et que là elle a eu la formation que selon notre jugement clinique, on pourrait référer des clients qui ne répondent pas nécessairement aux critères, euh, officiels. On a commencé à le faire, mais on ne sait pas jusqu’à combien de, le nombre qu’on pourrait référer. C’est pour ça qu’on voudrait que ce soit officiel.

Pour pallier ce problème, des intervenantes proposent une grille de sous-critères pour guider le JC et favoriser une certaine uniformité d’application. Parmi ces sous-critères, elles accentuent les contextes et statuts migratoires précaires, les problèmes de santé mentale et le stress post-traumatique.

Le parcours […] migratoire difficile […], le statut de réfugié ou les sans-statut, ceux qui ont vécu des parcours très difficiles, persécutés dans leur pays.

Celles qui ont beaucoup de traumatismes dans leurs histoires et beaucoup d’isolement, elles sont plus à risque d’être négligentes envers leur enfant ou de ne pas prendre soin de leur grossesse parce qu’elles ne sont pas disponibles.

Elles suggèrent aussi de tenir compte de l’insertion sociale des familles, surtout quant à l’existence d’un réseau de soutien. « Moi, je pense que l’isolement pourrait en être un ; le fait d’être isolé, de ne pas avoir de réseau, de famille proche […] de personnes-ressources autour. » Elles évoquent en outre la monoparentalité, le fait d’avoir des enfants avant l’arrivée au pays, le nombre et l’âge des enfants ainsi que le climat familial et conjugal.

Finalement, les participantes proposent une série de facteurs de risque ou de protection relatifs aux connaissances et compétences du parent. Au premier chef, sa maîtrise d’une langue officielle du pays et sa compréhension du fonctionnement des institutions et services gouvernementaux, des lois et des droits.

En outre, les intervenantes considèrent que l’ajout de sous-critères devrait s’accompagner d’un soutien clinique accru pouvant prendre plusieurs formes – p. ex. la formation continue, des consultations ethnoculturelles ou la présence d’un coordonnateur clinique avec qui discuter les cas.

Revoir les indicateurs de rendement

Les critères d’admissibilité au programme SIPPE convenant peu aux familles immigrantes récentes et le JC manquant de balises, il est difficile de compiler des statistiques ou d’évaluer le rendement des équipes. Les décisions ne peuvent donc ni être analysées, ni servir de référence aux décideurs, intervenants ou gestionnaires, ni orienter la création de balises ou lignes directrices, ni contribuer au progrès de la qualité des services.

D’après les participantes, le système I-CLSC devrait être révisé afin de répertorier les étapes du JC et les facteurs de risque rencontrés. Il deviendrait dès lors un outil précieux.

DISCUSSION

Nous avons cherché à rendre compte du point de vue des participantes quant à la pertinence des critères d’admissibilité régissant l’admission aux SIPPE lorsque la clientèle est immigrante ou réfugiée. Les sujets rencontrés avaient à la fois une opinion favorable des SIPPE et une bonne connaissance des critères d’admission en usage. Les positions exprimées par les participantes sur ces critères font ressortir trois questions sensibles : des critères souvent inadéquats, dont les lacunes sont compensées par des JC peu balisés, ce qui rend difficile l’uniformisation d’un processus décisionnel équitable pour les mères issues de l’immigration.

Critères souvent inadéquats

Les participantes font valoir la multiplicité des facteurs de vulnérabilité qu’apporte la diversité des trajectoires migratoires et des origines des parents. Face à cette abondance, il est difficile de se faire une idée générale de la vulnérabilité en période périnatale et improbable d’identifier toutes les personnes vulnérables sur la base de deux critères. Il se peut qu’on ait surévalué ces critères en raison d’un défaut de méthode, c’est-à-dire en formulant des généralisations fondées sur l’étude de mères issues de la majorité. À cette échelle, les particularités et différences sont effacées (Lepage et Schoonbroodt, 2006 ; Battaglini et al., 2000). La transposition de facteurs de vulnérabilité à la population immigrante serait l’une des causes déterminantes de l’accès inégal aux services de santé des familles immigrantes ou réfugiées (Hassan et al., 2011). Or, ce potentiel d’iniquité contrevient à l’esprit des SIPPE, qui visent la réduction des inégalités sociales (Pottie et al., 2011).

Les participantes considèrent que les SIPPE doivent se doter de critères appropriés pour assurer l’accès des groupes démunis. Les vulnérabilités évoquées par les participantes sont documentées (Battaglini et al., 2000 ; Hassan et al., 2011 ; Pottie et al., 2011). L’évaluation multifactorielle qu’elles préconisent comprend :

1) L’association entre les statuts migratoires précaires et un risque de vulnérabilité sous forme de fragilisation de l’exercice de la parentalité (Bernard, 2008 ; Penrose, 2002 ; MSSS, 2004a ; Vatz Laaroussi et Bessong, 2008 ; Wade et al., 2005).

2) L’association entre des traumatismes vécus dans le cadre de l’immigration et un risque plus élevé d’isolement affectif et social, d’éclosion ou d’aggravation d’un problème de santé mentale et de difficultés d’adaptation (Battaglini et al., 2002a ; Desrocherset Clapperton, 2007 ; Lepage et Schoonbroodt, 2006).

Conséquemment, les participantes sont favorables à la reconnaissance officielle du critère de l’immigration récente en tant que situation de vulnérabilité par cumul de facteurs de risque (Battaglini et al., 2000 ; 2002a ; Desrochers et Claperton, 2007 ; Gordie et Walz, 2012 ; Gendron et al., 2013a ; 2013b ; 2014 ; Hassan et al., 2011 ; Therrien et Mattie, 2011).

Baliser et soutenir la primauté du JC

Faisant écho à nos participantes, Fortin et Le Gall (2012) mettent en garde quant aux risques d’une politique d’application systématique de critères pour déterminer l’accès aux programmes de santé publique. Selon eux, ce mode de gestion favorise l’uniformité aux dépens des besoins réels des clientèles et risque de déshumaniser les services. D’où l’importance du JC.

Si la majorité des participantes dénonce l’application systématique des critères officiels, les sentiments à l’égard du JC sont partagés. Les membres des équipes SIPPE tendent à le valoriser et à l’encourager, mais les intervenantes des services de périnatalité plus généraux se montrent réticentes à l’idée de déroger aux directives. Les participantes relèvent donc un paradoxe : le JC permet de compenser des iniquités d’accès, mais son application variable engendre des iniquités. Ce paradoxe est documenté (Battaglini et al., 2000 ; Bernard, 2008 ; Desrochers et Clapperton, 2007 ; Gendron et al., 2014 ; Lepage et Schoonbroodt, 2006 ; MSSS, 2004b ; Penrose, 2002 ; Vatz Laaroussi et Bessong, 2008 ; Wade et al., 2005).

La recherche d’un équilibre paraît devoir s’imposer. Certaines intervenantes proposent l’adoption d’une grille clinique de sous-critères pour guider le JC dans le cadre d’une gestion plus flexible (Battaglini et al., 2002a ; Desrochers et Clapperton, 2007). Des efforts ont été menés en ce sens dans les dernières années (MSSS, 2019).

Comme le relèvent plusieurs participantes, la complexité des cas requiert des connaissances, de l’expérience et de l’écoute, ce qu’une grille ne peut fournir à elle seule. D’après elles, l’autonomisation des effectifs peut résoudre cet enjeu dans une large mesure ; à la fois élément officiel de la philosophie d’intervention des SIPPE et clé du JC. Pour être fonctionnelle, l’autonomisation doit reposer sur une gestion collaborative entre les décideurs et les équipes locales, une valorisation officielle du JC et une grille de sous-critères relayant les plus récents résultats de recherche (Bernard, 2008 ; Desrochers et Clapperton, 2007). Parmi les autres mesures d’autonomisation évoquées par les intervenantes, notons une supervision clinique mieux coordonnée, l’accès facilité aux consultants en santé mentale et immigration et la formation continue (voir Gendron et al., 2014).

Ajoutons que ces considérations exigent des recherches complémentaires. Il faudrait comparer systématiquement le point de vue des intervenantes avec celui des gestionnaires, chefs d’équipe et parents à la lumière des documents-cadres les plus récents (MSSS, 2016 ; 2017 ; 2019). Pour notre part, nous avons pu recueillir le point de vue d’un seul gestionnaire et chef d’équipe, et son avis sur le sujet ne montre pas de divergence particulière.

Revoir les indicateurs pour mesurer le recours au JC

Alors que les critères d’admissibilité aux SIPPE conviennent peu aux familles immigrantes récentes, le manque de balises pour le recours au JC rend difficile de compiler des statistiques fiables. En outre, les conclusions de Beauregard, Comeau et Poissant (2010) et de Gendron et al. (2013a ; 2013b ; 2014) viennent appuyer les réserves de nos participantes au sujet du système I-CLSC : les indicateurs quantitatifs existants doivent être complémentés par des indicateurs qualitatifs pour mieux refléter la réalité sur le terrain (Desrochers et Clapperton, 2007 ; Gendron et al., 2014 ; Gordie et Walz, 2012). Ces informations permettraient entre autres de mieux comprendre et de distinguer les profils de vulnérabilité associés aux trajectoires migratoires, de fournir une base de comparaison pour des indicateurs de performance et de favoriser l’uniformité du recours au JC.

Limites et recommandations

Nos travaux visent à contribuer à l’évaluation des SIPPE en ciblant l’enjeu de l’équité, la clientèle immigrante et réfugiée, et le point de vue des intervenants du programme. Il s’agissait de donner la parole aux acteurs en contact avec les familles immigrantes. La taille de l’échantillon s’avère suffisante et les secteurs choisis sont appropriés eu égard aux questions de recherche. Nos résultats sont donc assez robustes pour servir de référence sur des territoires accueillant une large population immigrante ou réfugiée. Cette extrapolation ne peut cependant s’appliquer au-delà des paramètres de l’étude ; l’échantillon étant trop restreint pour généraliser les résultats à l’ensemble des intervenants SIPPE de la province et ces derniers ne pouvant s’exprimer au nom des autres acteurs impliqués.

En insistant sur des difficultés d’ordre administratif, les participantes mettent en évidence le besoin de documenter le point de vue des gestionnaires. Cela permettrait de préciser ces difficultés en exposant les éventuelles divergences et points d’accord. De la même façon, en évoquant la complexité de la situation sur le terrain, les participantes mettent en évidence le besoin d’approcher les parents.

Finalement, la collecte de données s’étant achevée en 2013, notre étude ne tient pas compte des changements survenus depuis. Le Guide de pratiques pour accompagner les familles (MSSS, 2016b) et le Guide de pratiques à l’accompagnement clinique (MSSS, 2017) accordent une attention considérable à l’immigration récente. Les Balises de l’intervention (MSSS, 2019) ne l’envisagent qu’indirectement, mais précisent les conditions du recours au JC. Les deux premiers documents reconduisent les positions du Guide d’intervention auprès des familles d’immigration récente (2007), le troisième recommande le même guide sans adopter de position explicite. Cela indique que les considérations et recommandations du Guide2007 sont officiellement maintenues, d’une part, et que l’encadrement du JC a progressé, d’autre part. Pour savoir si ces publications accompagnent des transformations sur le terrain, des recherches complémentaires doivent être menées. En outre, ces documents présentent deux angles morts eu égard à nos résultats :

1) Ils ne répondent pas au besoin, identifié par les participantes, d’officialiser le critère de l’immigration récente.

2) Ils n’envisagent pas l’effet des contraintes internes, politiques et administratives, sur l’application des guides et grilles par les intervenants.

CONCLUSION

Notre étude soulève d’abord la persistance de difficultés quant à l’admissibilité des mères immigrantes au programme SIPPE. Les intervenantes soutiennent qu’à eux seuls, les critères officiels ne permettent pas d’évaluer avec justesse les situations de vulnérabilité spécifiques de ces mères. Pour y remédier et offrir un accès équitable aux familles en besoin de SIPPE, elles privilégient le JC.

Or, les intervenantes notent aussi un changement d’orientation de la gestion administrative, favorisant l’usage plus strict des critères officiels et décourageant le JC. Il en résulte des difficultés d’arrimage entre la perspective des décideurs et des équipes locales, et de la confusion quant à l’exercice du JC.

En offrant partout dans la province une intervention précoce et intensive pour améliorer les conditions de vie des femmes enceintes, les SIPPE visent à aplanir les conséquences des inégalités sociales sur la santé et le développement des enfants. Puisque les familles immigrantes figurent parmi les groupes les plus vulnérables, le programme devrait être compatible avec leur réalité. Or, ce n’est pas ce que constatent les participantes. L’amélioration de l’accès de cette clientèle au programme repose en partie sur des critères appropriés et des JC bien balisés. Cependant, critères et balises sont condamnés à rester incomplets eu égard aux enjeux pragmatiques rencontrés sur le terrain. Améliorer le processus décisionnel et favoriser l’uniformité au sein des CSSS doivent donc passer aussi par une forme d’autonomisation des équipes SIPPE, de manière à consolider les capacités de JC.