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Adolescents en centre de réadaptation : évaluation du trauma

  • Delphine Collin-Vézina [1] et
  • Lise Milne

…plus d’informations

Couverture de La polyvictimisation des jeunes, Volume 47, numéro 1, printemps 2014, p. 5-266, Criminologie

Corps de l’article

Introduction

Lorsque la sécurité ou le développement d’un adolescent est compromis dans son milieu de vie, ou lorsqu’il présente un risque sérieux de danger pour lui-même ou pour autrui, un placement dans un centre de réadaptation (CR) peut s’avérer nécessaire. Le placement en CR constitue la forme la plus intensive d’intervention qui, la plupart du temps, fait suite à une ordonnance de la Cour. Ce placement est effectué uniquement lorsque d’autres mesures moins extrêmes ont échoué à résoudre les problèmes ayant nécessité l’intervention de la protection de la jeunesse, que ce soit pour des motifs liés à la Loi de la protection de la jeunesse et/ou à la Loi sur le système de justice pénale des adolescents. Une analyse de 4 120 enfants et adolescents québécois placés démontre que plus de la moitié d’entre eux (52,5 %) se retrouve en CR à un moment de leur trajectoire de services (Hélie et al., soumis). En outre, cette analyse démontre que la majorité (60 %) des jeunes qui sont placés en CR au Québec sous la Loi de la protection de la jeunesse le sont pour un motif de protection qui n’existe pas ailleurs : les troubles de comportement sérieux, soit « lorsque l’enfant, de façon grave ou continue, se comporte de manière à porter atteinte à son intégrité physique ou psychologique ou à celle d’autrui, et que ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires pour mettre fin à la situation ou que l’enfant de 14 ans et plus s’y oppose » (article 38 f). En d’autres termes, lorsque la situation devient trop difficile dans le milieu de vie actuel d’un jeune, le placement en hébergement peut être recommandé. Dans ce contexte, des services de réadaptation, souvent basés sur l’apprentissage des habiletés sociales, lui seront offerts en plus de la scolarisation afin de corriger les comportements à risque, et ce, dans l’espoir de lui permettre de réintégrer son milieu de vie.

Or, les problèmes de ces jeunes ne se limitent pas aux motifs de placement actuels ciblés par les services en CR. Outre leurs problèmes de comportement, on reconnaît de plus en plus que les adolescents placés par la protection de la jeunesse présentent des problèmes aigus de santé mentale, notamment des épisodes de dépression majeure, des troubles de l’attention, des comportements sexualisés inadéquats, de la consommation abusive de substances, de l’agressivité et des idées suicidaires (McMillen et al., 2005 ; Baker et al., 2007 ; Egelund & Lausten, 2009 ; Guibord et al., 2011). Jusqu’à 82 % de ces jeunes présentent les critères d’au moins un trouble majeur répertorié dans le DSM-IV (Trout et al., 2008) et au moins un tiers d’entre eux ont connu une hospitalisation psychiatrique (Dale et al., 2007). En outre, les symptômes d’anxiété, la dépression et les troubles de l’attention sont signalés de façon plus importante chez les adolescents placés dans des CR que chez ceux qui reçoivent des services de la protection de l’enfance, mais à leur domicile (Tarren-Sweeney, 2008 ; Kolko et al., 2010). Dans l’une des seules études canadiennes sur ce sujet (Guibord et al., 2011), les données recueillies auprès de 122 jeunes Ontariens et Ontariennes en situation de placement indiquent que 40 % des participants ont éprouvé au moins un des deux problèmes de santé mentale suivants au cours de l’année : la dépression et la consommation abusive de substances.

Trois facteurs doivent être considérés dans l’analyse des problèmes de santé mentale chez les enfants et adolescents placés en CR : les événements traumatiques multiples qui ont été vécus par une majorité de ces jeunes, une offre limitée de services spécialisés en trauma dans les unités, et le manque d’évaluation standardisée des traumatismes et des séquelles qui en découlent dans les CR.

Événements traumatiques multiples

Des années de connaissances cliniques ont influencé le déploiement récent de recherches portant sur les traumatismes vécus par les jeunes en CR, ce qui a permis de confirmer que les troubles émotionnels et comportementaux manifestés par ceux-ci pouvaient représenter, du moins en partie, des symptômes liés à un cumul d’expériences de vie traumatisantes (Cook et al., 2005). Les traumatismes vécus par les jeunes en CR sont aujourd’hui bien documentés, et incluent l’abandon des parents (chez 34 % à 42 % des jeunes), la négligence physique ou émotionnelle (50 % à 98 %), la violence physique (40 % à 81 %), les agressions sexuelles (12 % à 54 %) et l’exposition à la violence conjugale (65 % à 85 %) (Brady & Caraway, 2002 ; Hussey & Guo, 2002 ; Baker et al., 2003 ; Connor et al., 2004 ; Baker et al., 2006 ; Dale et al., 2007 ; Griffin et al., 2009 ; Arvidson et al., 2011 ; Dorsey et al., 2012). Les recherches démontrent que ces jeunes vivent plus fréquemment l’expérience de traumatismes multiples, plutôt que de subir un incident de traumatisme isolé, ce qui entraîne des perturbations graves et affligeantes. Par exemple, Brady et Caraway (2002) ont constaté que la majorité (65,8 %) de leur échantillon de jeunes en CR avait connu trois types de traumatismes ou plus. De même, une étude de Baker, Curtis et Papa-Lentini (2006) rapporte qu’un peu plus de 36 % des jeunes vivant dans les CR avaient été victimes d’une combinaison de négligence, de mauvais traitements physiques et d’agressions sexuelles. Griffin et ses collègues (2011) ont mené une étude de grande envergure avec plus de 14 000 enfants âgés entre 0 et 17 en situation de placement, afin d’évaluer leurs expériences traumatiques, les symptômes liés au traumatisme, et la relation entre leurs expériences et leurs symptômes. Les résultats ont démontré que, dans 75 % des cas, les enfants avaient vécu au moins un événement traumatisant considéré modéré à sévère. Au total, plus d’un quart des enfants avaient des symptômes traumatiques de niveau clinique. En outre, le nombre moyen de symptômes de traumatisme était directement lié au nombre d’événements traumatiques vécus. Ces résultats trouvent écho dans une étude québécoise menée auprès d’un échantillon de 53 adolescents et adolescentes de 14 à 17 ans provenant de six unités de réadaptation. En effet, 38 % de l’échantillon a rapporté avoir été agressé sexuellement, 58 % a été émotionnellement négligé, 60 % a été maltraité physiquement, 68 % a souffert de violence psychologique, et près de la totalité de l’échantillon a souffert de négligence physique (Collin-Vézina et al., 2011). Plus de la moitié de l’échantillon avait connu quatre ou cinq différentes formes de traumatisme sur cinq (51 %). Le quart de ce groupe de jeunes présentait des symptômes cliniques de stress post-traumatique, de dissociation et de dépression. Pourtant, seule une minorité de ces jeunes étaient pris en charge en raison des expériences de traumatismes. En effet, 83 % d’entre eux étaient placés pour des problèmes de comportement et non des expériences de maltraitance (Milne & Collin-Vézina, sous presse). Récemment, on a également noté auprès de jeunes en CR la présence fréquente de traumatismes vécus dans la communauté, et non uniquement dans leur milieu familial (Arvidson et al., 2011 ; Dorsey et al., 2012). Cette affirmation est également confirmée dans une étude québécoise auprès de 220 jeunes pris en charge par la protection de la jeunesse (Cyr et al., 2012) où le taux de traumatismes multiples, ou polyvictimisation (quatre expériences de victimisation vécues dans les différents milieux de vie de l’enfant), était de 54 %, en comparaison de seulement 8 % dans un échantillon représentatif d’enfants et d’adolescents québécois (Cyr et al., 2013).

Selon Brière et Lanktree (2008), les effets des traumatismes multiples et complexes se manifestent bien au-delà du trouble de stress post-traumatique et se révèlent à travers une multitude de troubles de santé mentale, notamment l’anxiété et la dépression, la dissociation, les problèmes de régulation émotionnelle et relationnelle, les distorsions cognitives, la somatisation, l’automutilation, les perturbations sexuelles, la toxicomanie et les troubles alimentaires. En bref, ces multiples expériences de traumatisme entraînent des perturbations émotionnelles et comportementales graves (Baker et al., 2006), qui se manifestent par des déficits sur le plan de l’attachement, de la régulation des affects et du développement de compétences (Blaustein & Kinniburgh, 2010). Ces difficultés risquent de sérieusement compromettre le parcours développemental des jeunes (D’Andrea et al., 2012). Les comportements déviants et inadaptés qui ont précipité le placement en CR des jeunes pourraient ainsi être interprétés comme des adaptations dysfonctionnelles liées à des expériences traumatiques et, par conséquent, être le reflet ou le symptôme d’enjeux plus profonds qui se doivent d’être investigués et traités (Runtz & Briere, 1986 ; Singer et al., 1995).

Accès aux services spécialisés en trauma

Il est bien documenté que les enfants et les adolescents en situation de placement sont de grands utilisateurs de médications psychotropes. Par exemple, parmi un échantillon de jeunes en CR, 82 % d’entre eux avaient reçu une prescription de médicaments psychotropes au moment de leur admission (Baker et al., 2007), une réalité confirmée dans une étude québécoise (Lafortune, 2006). Toutefois, la capacité des CR de répondre aux besoins complexes et variés de cette population, au-delà des prescriptions de médicaments psychotropes et des interventions axées sur les habiletés sociales, est remise en question (Burns et al., 2004 ; Petrenko et al., 2011). Par exemple, malgré des difficultés psychologiques cliniquement élevées dans un échantillon de 292 enfants et jeunes en placement, seulement 29 % recevaient des services spécialisés en santé mentale (Jannsens & Deboutte, 2009). En fait, les services offerts à ces enfants sont susceptibles de varier d’un CR à l’autre, puisqu’aucun modèle commun d’intervention ciblée ne constitue la base des services en CR qui sont, le plus souvent, tout simplement étiquetés comme une « communauté thérapeutique » ou « cognitivo-comportementale » (Betterman & Jasperson, 2009). Ceci étant dit, les recherches qui témoignent d’un manque de services en santé mentale ont été menées dans des contextes autres que celui du Québec ; des pratiques prometteuses sont déjà en place à travers différents Centres jeunesse, notamment des unités de CR en santé mentale. Il est toutefois probable que ces pratiques ne soient pas uniformisées à travers les 16 Centres jeunesse du Québec et qu’elles ne visent pas le trauma plus particulièrement. Au Québec, bien que des formations de base soient offertes aux intervenants oeuvrant en protection de l’enfance par l’entremise du Programme national de formation jeunesse (PNFJ), il n’y a pas d’approche systématique pour développer des services axés sur le traumatisme et basés sur des données probantes laissant, par conséquent, le soin à chaque agence de promouvoir et d’implanter des programmes jugés pertinents pour leur clientèle. Une réorganisation des services en CR autour de la question des traumatismes et des séquelles découlant de ces événements adverses est recommandée par de nombreux experts (Briere & Lanktree, 2008 ; Blaustein & Kinniburgh, 2010 ; Hummer et al., 2010). À cet effet, selon le National Child Trauma Stress Network (NCTSN), leader mondial dans le domaine des traumas multiples et complexes, le manque de services spécialisés et basés sur des données probantes est criant pour traiter les séquelles traumatiques des jeunes desservis par la protection de la jeunesse (Taylor & Siegfried, 2005). Le peu de connaissances actuelles concernant l’efficacité des interventions en CR serait également le reflet du manque d’études scientifiques menées dans ces milieux d’intervention, ce qui démontre l’importance de mettre en place des recherches évaluatives rigoureuses (Walter, 2007). Ces recherches devraient prendre racine dans une évaluation rigoureuse des événements traumatiques et de leurs séquelles, ce qui constitue un champ d’expertise fondamental pour la mise en place de programmes d’intervention pertinents pour cette clientèle.

Évaluation standardisée des traumas et de leurs séquelles

Dans cette foulée, de nombreux chercheurs ont souligné l’importance d’une évaluation systématique des besoins des enfants et des jeunes traumatisés afin d’apporter un portrait éclairé des besoins de cette clientèle (Greenwald, 1999 ; Strand et al., 2005 ; Igelman et al., 2007 ; Nader, 2008). Plus particulièrement, ceux-ci soulignent l’importance de la mise en place d’une telle évaluation afin d’offrir des services qui répondent à l’ensemble de la présentation clinique des enfants et des jeunes, et non uniquement aux troubles de comportement (Carter et al., 2004 ; Strand et al., 2005). À cet effet, le NCTSN recommande aux services de la protection de la jeunesse l’utilisation d’outils standardisés adaptés à l’âge de l’enfant et qui couvrent différentes facettes de son histoire et de son développement (NCTSN, 2008). Ces outils porteraient une attention particulière aux événements traumatiques afin de contextualiser les problèmes émotionnels et comportementaux actuels à la lumière des déficits engendrés par le cumul d’adversités vécues (Taylor & Siegfried, 2005). Cette évaluation devrait, notamment, être utilisée pour la prise de décision clinique et être discutée avec les membres de la famille, les tribunaux et les équipes multidisciplinaires (Taylor & Siegfried, 2005). Ces recommandations sont partagées par d’autres leaders dans le domaine du trauma, notamment Briere et Lanktree (2008), qui insistent également sur la nécessité d’effectuer ces évaluations à intervalles réguliers afin de documenter l’évolution positive ou la détérioration de l’état de santé mentale des jeunes en CR, et d’inclure des mesures de fonctionnement des enfants et des jeunes, notamment au sujet de l’attachement, de la régulation affective et comportementale, du développement de l’identité et des stratégies d’adaptation.

Malgré une plus grande reconnaissance de l’histoire de traumatismes multiples vécus par les jeunes en CR, force est de constater l’absence fréquente d’évaluation standardisée des troubles de santé mentale et des événements traumatiques lors de l’admission des enfants et des jeunes en CR (Mash & Hunsley, 2005). Certaines instances gouvernementales ont récemment émis des recommandations claires à cet effet, notamment le Congrès américain qui exige désormais des services de protection de l’enfance une réponse soutenue et concertée pour répondre aux besoins des enfants et des jeunes en situation de placement (Stoltzfus, 2011). De même, l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry et la Child Welfare League of America (2002) ont publié une déclaration de politiques communes appelant à l’évaluation globale des questions liées au trauma, à la santé mentale et à la toxicomanie de tous les enfants en famille d’accueil. Cet énoncé est soutenu par des chercheurs, tels que McMillen et al. (2005), qui affirment que les taux élevés de troubles psychiatriques chez les jeunes en situation de placement nécessitent un dépistage systématique. Certains chercheurs notent toutefois que l’accent devrait être mis sur les évaluations réfléchies et individualisées qui influencent directement la planification du traitement et, qu’en ce sens, les protocoles d’évaluation devraient être appliqués avec discernement (Chaffin, 2000 ; Nader, 2008).

À la lumière de ces constats, le présent article vise à offrir une synthèse des outils psychométriques pour évaluer les événements et les séquelles traumatiques chez les jeunes en CR. L’implantation d’une approche systématique d’évaluation pourrait constituer une étape importante vers la transformation des services traditionnels de protection de l’enfance en un programme solide et cohésif de santé mentale axé sur le traumatisme. Il nous apparaît également qu’une telle revue est inexistante en français, une lacune que cette recension espère combler.

Outils d’évaluation pour le trauma

Le domaine de l’évaluation du trauma est en pleine expansion, ce qui se reflète dans le nombre grandissant d’instruments pour les enfants et les jeunes victimes de traumatismes. Alors que les récentes recensions incluaient plusieurs dizaines d’instruments différents (Strand et al., 2005 ; Fletcher, 2007 ; Nader, 2008), une revue de 2002 n’en listait que 15 (Ohan et al., 2002), ce qui témoigne de l’intérêt actuel pour ce domaine d’expertise. La liste de mesures présentée ici est basée sur une recherche en trois volets. D’abord, les plus récents ouvrages concernant les mesures destinées aux jeunes (Frick et al., 2009), les mesures plus spécifiques au trauma (Ohan, et al., 2002 ; Strand et al., 2005 ; Nader, 2008 ; Conradi et al., 2011), et la littérature sur les enfants et les adolescents victimes de traumatismes (Briere & Lanktree, 2008 ; Steele & Malchiodi, 2012) ont été consultés pour cerner les outils psychométriques les plus reconnus par les experts dans le domaine. Ensuite, afin d’évaluer la qualité des mesures suggérées par les experts, une recension des études empiriques portant sur l’évaluation des traumas chez les enfants et les jeunes publiés depuis les années 2000 a été menée à partir des banques de données Psycinfo et Medline avec les mots-clés : child, adolescent, trauma, assessment. Finalement, afin de choisir des mesures pertinentes pour le contexte des CR, la littérature plus spécifique de la protection de la jeunesse a été analysée par l’entremise d’une revue systématique menée par le Centre de recherche sur l’enfance et la famille de l’Université McGill où, chaque mois depuis 2007, une liste à jour de publications provenant de dizaines de revues réputées est soumise à un comité de lecture dont font partie les auteures de cet article. Seuls des questionnaires et des entrevues structurées ont été retenus dans la présente démarche, car ils sont considérés comme utiles pour offrir des évaluations rapides, précises et fiables du fonctionnement et, en ce sens, sont considérés comme plus efficaces que les autres méthodes, notamment les entrevues cliniques (Strand et al., 2005). Les outils n’ayant fait l’objet d’aucune évaluation auprès de populations adolescentes n’ont pas été retenus, malgré leur pertinence démontrée auprès d’enfants placés d’âge préscolaire ou scolaire (par ex. : Assessment Checklist for Children ; Tarren-Sweeney, 2007). Cette démarche a permis d’identifier 13 outils psychométriques (Tableau 1). Bien que les objectifs de certaines mesures se chevauchent, elles sont présentées en trois catégories : (1) les mesures ciblant les événements traumatiques ; (2) les mesures de symptômes liés au traumatisme (par exemple : état de stress post-traumatique, dissociation), incluant aussi les mesures comportementales couramment utilisées dans le domaine des traumatismes ; (3) les mesures qui incluent à la fois les événements traumatiques et les symptômes liés au traumatisme. Cette division est d’ailleurs cohérente avec la conceptualisation des troubles psychiatriques liés à des traumatismes (par ex. : État de stress post-traumatique, dans le DSM-V) où l’exposition à des événements traumatiques et la présentation de séquelles associées à ces expériences sont des volets essentiels au diagnostic. Les mesures spécifiques aux capacités d’adaptation et de résilience des jeunes ne sont pas incluses dans cette sélection, mais sont résumées en détail dans d’autres ouvrages (par exemple, Nader, 2008).

À quelques exceptions près, les questionnaires discutés dans la présente revue sont remplis par les jeunes. En effet, les jeunes sont considérés comme une source importante d’informations sur leurs réactions post-traumatiques et déclarent généralement plus de symptômes que des tiers (Nader, 2008). De nombreux chercheurs recommandent de favoriser les évaluations auto-rapportées pour mesurer les symptômes intériorisés, notamment les symptômes traumatiques, et d’utiliser des instruments complétés par les parents ou les enseignants pour corroborer des informations concernant les symptômes externalisés et les problèmes scolaires si nécessaire (Grills & Ollendick, 2002 ; Weis et al., 2005 ; Nader, 2008). Ces outils peuvent servir à évaluer de façon préliminaire la situation globale d’un jeune et ainsi à identifier des domaines plus problématiques qui pourraient nécessiter une référence pour une évaluation spécialisée (Nader, 2008). En ce sens, l’utilisation de ces outils ne devrait en aucun cas remplacer une évaluation psychologique ou psychiatrique par un professionnel accrédité qui pourra établir des diagnostics plus précis.

Afin d’identifier les outils les plus pertinents pour une clientèle dans un contexte donné, il est essentiel d’examiner un certain nombre de questions pratiques additionnelles, notamment l’âge de la population d’intérêt, le nombre/type de questions, le temps d’administration, le coût, la disponibilité de l’instrument dans diverses langues, la convivialité de la notation, les qualités psychométriques, les qualifications nécessaires pour l’administration de l’outil, et la faisabilité globale de l’implantation de l’outil dans un milieu de pratique (Ohan et al., 2002 ; Strand et al., 2005 ; Nader, 2008). Le tableau 1 offre un certain nombre d’informations à ce sujet pour chacun des outils présentés. En ce qui concerne l’âge de la population d’intérêt, Amaya-Jackson et ses collègues (2000), ainsi que Hamby et Finkelhor (2000), recommandent de choisir des outils à la lumière de l’âge développemental de l’enfant et non uniquement en prenant en compte son âge chronologique, et de considérer cette information dans l’interprétation des résultats. En outre, la sélection devra être basée sur une réflexion quant à l’objet d’intérêt, c’est-à-dire les événements traumatiques, les symptômes traumatiques ou ces deux construits simultanément. Afin de guider ce choix, quelques considérations sont discutées ici au sujet de chacune des options.

Tableau 1

Revue des outils pertinents pour mesurer le trauma chez des jeunes en CR

Événements traumatiques

Événements traumatiques

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Symptômes traumatiques

Symptômes traumatiques

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Symptômes traumatiques

Symptômes traumatiques

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Événements et symptômes traumatiques

Événements et symptômes traumatiques

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Évaluation des événements traumatiques

Finkelhor et ses collègues (2007) préconisent de questionner les jeunes au sujet des événements traumatiques qu’ils pourraient avoir vécus, compte tenu de leur impact important sur le fonctionnement à travers différents domaines. Cela est particulièrement vrai pour les enfants qui ont vécu de multiples formes de traumatismes et qui seraient encore plus à risque de présenter des séquelles. Afin de promouvoir le bien-être des enfants et des jeunes à long terme, il ne suffit pas de se concentrer uniquement sur leurs réactions psychologiques ou leurs symptômes ; il faut également mieux cerner la nature des événements traumatiques afin d’identifier les facteurs contextuels qui peuvent augmenter le risque de trauma futur et élever le risque de séquelles à long terme (Stevenson, 1999). Une mesure des événements vécus devrait idéalement couvrir à la fois les expériences de la dernière année et également celles vécues à vie, afin de comprendre la trajectoire de ces jeunes et les moments clés dans leur développement où les traumatismes ont été vécus. Puisque les événements traumatiques varient en nature, intensité et durée, une information détaillée des expériences est aussi souhaitée puisqu’elle aide les cliniciens à comprendre les réactions des jeunes, à mieux identifier les rappels traumatiques (déclencheurs), et à prévoir les modes de comportement (Nader, 2008). Une mesure directe des événements traumatiques peut également donner l’occasion aux jeunes de partager leurs expériences, dans certains cas, pour la première fois. Ce type de mesure peut donner l’opportunité à un enfant de briser le silence au sujet d’événements traumatiques qui, autrement, n’auraient pas été dévoilés.

Quatre questionnaires sont proposés pour mesurer les événements traumatiques (voir tableau 1). Le Childhood Trauma Questionnaire – Short Form (Bernstein, 1998) évalue chez les jeunes de 12 ans et plus cinq formes de mauvais traitements sur une échelle de fréquence : la violence physique ou psychologique, la négligence physique ou psychologique, et l’agression sexuelle. Le Traumatic Events Screening Inventory – Child Report et Self-Report Revised (Ghosh-Ippen et al., 2002 ; Ford et al., 2005) est une entrevue structurée menée auprès de jeunes de huit ans et plus qui évalue la présence d’événements traumatiques dans la famille et la communauté, incluant des catastrophes naturelles et des accidents. Dans cette même lignée, le Juvenile Victimization Questionnaire (Hamby et al., 2004) est une entrevue structurée qui documente les expériences de traumatismes à travers différents domaines, notamment des formes indirectes de victimisation (par exemple : être témoin de violence conjugale). Finalement, la Dimensions of Stressful Events Rating Scale (Fletcher, 1996a) se distingue des trois autres par sa mesure du degré d’impact perçu par les jeunes au sujet des expériences traumatiques vécues.

L’utilisation de ces outils doit s’accompagner d’une réflexion éthique. En effet, Becker-Blease & Freyd (2006) et Cashmore (2006) soulignent les enjeux importants que ces évaluations comportent, notamment ceux liés à la confidentialité et au risque de stigmatisation. En lien avec la confidentialité, il est important de mentionner que la législation varie d’un pays à l’autre concernant l’obligation de signaler aux autorités des révélations de mauvais traitements et de négligence. Alors que de nombreux pays ont mis en place une telle structure légale, d’autres n’ont pas cette obligation, notamment l’Angleterre, l’Allemagne et la Nouvelle-Zélande (Matthews & Kenny, 2008). Ainsi, les jeunes qui remplissent ces questionnaires devraient obtenir au préalable une information éclairée afin de connaître les procédures qui pourraient être mises en place dans l’éventualité d’un dévoilement. En outre, afin de diminuer les risques de stigmatisation pouvant être vécue après la passation d’un questionnaire, Cashmore (2006) recommande d’implanter une procédure formelle de suivi afin de détecter toute forme d’inconfort et de malaise, voire de détresse, induit par la révélation de situations traumatisantes.

Évaluation des symptômes liés aux traumatismes

Selon Brière et Lanktree (2008), une évaluation optimale des enfants et des jeunes doit inclure une description du fonctionnement psychologique actuel et des cibles potentielles de traitement. Étant donné la nature complexe des traumatismes, ces auteurs recommandent l’administration de plusieurs mesures qui puisent dans une variété de symptômes. À cet effet, des mesures unidimensionnelles ou multidimensionnelles peuvent constituer cette batterie. Les mesures unidimensionnelles fournissent plus d’informations sur une seule dimension et génèrent un portrait sommaire de ce problème en particulier. Les mesures unidimensionnelles les plus communes dans le domaine du trauma sont celles mesurant l’état de stress post-traumatique et la dissociation. Les mesures de l’état de stress post-traumatique portent sur la formulation de ce trouble dans le DSM-IV (American Psychological Association, 2000), c’est-à-dire les symptômes d’évitement, d’intrusion et d’hyperéveil. De la même façon, les mesures de dissociation incluent, par exemple, des expériences de dépersonnalisation, d’amnésie et d’absorption. De façon générale, des normes sont établies pour ces échelles et permettent d’établir si un jeune présente des symptômes jugés cliniques. Les mesures retenues dans cette revue sont la Clinican Administered PTDS Scale for Children and Adolescents (Nader et al., 1996) pour évaluer l’état de stress post-traumatique et l’Adolescent Dissociative Experience Scale (Armstrong et al., 1997) pour identifier les symptômes de dissociation. La première est une entrevue semi-structurée visant les enfants de huit ans et plus qui permet d’établir une impression diagnostique d’état de stress post-traumatique, alors que la seconde est un questionnaire auto-rapporté qui évalue les formes normatives et pathologiques de dissociation.

Les mesures multidimensionnelles sont plus globales et permettent de synthétiser l’information sur de nombreux aspects et de les condenser en différents indices cliniques. Ces mesures incluent des items se rapportant à différents construits, dont le stress post-traumatique et la dissociation, mais aussi l’anxiété, la dépression, la colère, les préoccupations sexuelles, la perception négative de soi, les troubles alimentaires, l’automutilation, la culpabilité et la honte, dont certains sont considérés comme des symptômes d’un traumatisme complexe (van der Kolk & Courtois, 2005). L’instrument le plus reconnu pour documenter ce construit multidimensionnel est la Trauma Symptom Checklistfor Children qui permet d’évaluer les symptômes de colère, de dépression, d’anxiété, de stress post-traumatique, de dissociation et de préoccupations sexuelles chez les enfants et jeunes de 8 à 16 ans (Briere, 1996). Certaines mesures peuvent également viser à documenter les problèmes de comportement, qui sont extrêmement fréquents chez les enfants et les jeunes traumatisés (Briere & Lanktree, 2008 ; NCTSN, 2008), et vus comme un mécanisme de réaction au trauma omniprésent chez les adolescents en particulier (Brière, 1996 ; Archer, 2005). Parmi les outils les plus utilisés auprès d’une clientèle traumatisée se retrouvent le Youth Self-Report (Achenbach, 1991), le Behavior Assessment System for Children-Self-Report of Personality (Reynolds & Kamphaus, 2004), et le Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman, 1997). Le premier constitue un incontournable dans le domaine de l’évaluation de symptômes internalisés et externalisés chez les adolescents, symptômes qui se regroupent autour de huit échelles : retrait social, plaintes somatiques, dépression/anxiété, difficultés sociales, troubles de la pensée, problèmes d’attention, comportements délinquants et attitudes agressives. Les deux autres outils sont également des mesures autorapportées, le premier se concentrant sur les symptômes internalisés et externalisés, mais également sur les problèmes scolaires et le fonctionnement adaptatif, et le second sur des symptômes similaires mais aussi sur la présence de comportements prosociaux. Pour ces trois questionnaires, une version équivalente à celle remplie par les jeunes est disponible pour les parents ou autres adultes significatifs pour l’enfant.

Évaluation des événements et des symptômes traumatiques

Peu d’instruments de mesure visent en même temps les événements traumatiques et leurs symptômes. Ces outils ont le mérite d’englober à la fois la source du trauma ainsi que ses séquelles, mais ne sont pas nécessairement aussi holistiques que les mesures multidimensionnelles présentées plus haut. Par exemple, le UCLA PTSD Reaction Index for DSM-IV (Pynoos et al., 1998) est un questionnaire fort reconnu pour documenter, chez les enfants de 7 à 18 ans, les événements traumatiques et la constellation de symptômes de l’état de stress post-traumatique, mais n’inclut aucun item concernant les autres conséquences possibles du trauma. Le Child and Adolescent Needs and Strengths (Lyons et al., 1999, 2008) et le Child Welfare Trauma Referral Tool (Taylor et al., 2006) sont deux outils cliniques utilisés par les intervenants sur la base d’information provenant de diverses évaluations, du dossier et de discussions cliniques. Ces instruments n’offrent pas de normes et ne sont pas utilisés pour évaluer la gravité ou la fréquence de symptômes. Plutôt, ils permettent aux intervenants d’organiser l’information au sujet d’un jeune de façon cohésive et ciblée, à la fois tant sur les événements traumatiques que les séquelles, ce qui peut améliorer les discussions en équipe et la prise de décision pour le suivi. Le Child Welfare Trauma Referral Tool comporte également un arbre décisionnel qui permet, à la lumière des informations recueillies, de prendre une décision quant au type de traitement le plus approprié en regard de la situation actuelle. Par exemple, ce modèle préconise, pour un jeune traumatisé et aux prises avec des problèmes importants de toxicomanie, d’entreprendre d’abord une démarche pour réduire la consommation de substances et ensuite d’intégrer une intervention spécifique au trauma.

Conclusion

Le présent article visait à offrir une synthèse des outils psychométriques pour évaluer le trauma chez les jeunes en CR, dans le but de rendre plus accessible cette information nécessaire à la transformation des services traditionnels de protection de l’enfance en un programme solide et cohésif de santé mentale axé sur le traumatisme. Les outils révisés incluent des mesures qui doivent être choisies selon un certain nombre de considérations pratiques, notamment l’âge de la clientèle visée, la formation nécessaire pour la passation du questionnaire, le temps de passation, mais qui doivent aussi être sélectionnés selon l’objectif d’évaluation poursuivi, soit de mieux comprendre les événements traumatiques, les symptômes traumatiques ou ces deux construits simultanément. Considérant le peu de mesures portant à la fois sur les événements et les séquelles traumatiques, il s’avère pertinent de recommander l’utilisation de mesures multiples et complémentaires afin d’identifier les jeunes à risque, de référer à une évaluation plus spécialisée au besoin, et d’orienter les services (Nader, 2008). Aussi, la passation de ces questionnaires doit s’accompagner d’une réflexion quant aux enjeux de confidentialité lors du dévoilement de traumatismes inconnus jusqu’alors des services de la protection de la jeunesse, et au potentiel de stigmatisation et de détresse induit lors de la divulgation des événements traumatiques.

En outre, il est important de considérer que les symptômes liés aux traumatismes et ceux à des problèmes de santé mentale peuvent se confondre et se chevaucher, ce qui complique leur évaluation respective (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2002). Par exemple, l’évitement et l’hyperéveil peuvent être des symptômes d’exposition à un traumatisme ou le reflet d’un autre trouble anxieux, tout comme le retrait social, les problèmes de sommeil et une perte d’intérêt peuvent être des symptômes d’exposition à un traumatisme ou l’indication d’un trouble de dépression majeure. En outre, un enfant peut avoir un problème de santé mentale sans avoir vécu un événement traumatisant, comme un enfant peut avoir vécu un événement traumatisant sans souffrir d’un trouble. Ce manque de distinction est compliqué par le fait qu’un événement traumatique peut aggraver un trouble mental déjà présent ou pour lequel l’enfant cumulait un certain nombre de facteurs de risque génétiques et environnementaux avant même l’exposition aux traumas, indiquant qu’un enfant peut être à la fois traumatisé et affecté d’un trouble mental. Le choix d’outils psychométriques, de même que l’analyse de leurs résultats, doivent donc s’effectuer sur la base d’une démarche rigoureuse qui prend en compte une multitude d’informations et un jugement clinique éclairé (Frick et al., 2009). Outre ces considérations, il est important de rappeler qu’il n’est pas avisé d’établir des prédictions à long terme sur la base des résultats aux questionnaires, considérant que l’adolescence constitue une période de changements importants. Les résultats aux échelles de troubles mentaux et comportementaux doivent ainsi être vus comme une mesure de l’état actuel de la situation, et non une prédiction absolue des enjeux futurs que ces jeunes pourraient présenter lors de la transition à la vie adulte.

L’implantation d’une évaluation systématique des traumas pour les enfants et jeunes en CR pourrait servir, optimalement, de tremplin vers le développement de services spécialisés pour cette clientèle à risque. À cet effet, il est fort intéressant de voir se déployer des recherches évaluatives qui visent à démontrer l’efficacité de traitements basés sur l’évidence pour les jeunes en CR. Récemment, Weiner et ses collègues (2009) ont démontré l’efficacité de trois programmes de traitement reconnus, la Child-Parent Psychotherapy, la Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy, et la Stuctured Psychotherapy for Adolescents Responding to Chronic Stress, auprès d’une clientèle adolescente en situation de placement. Malgré les changements apportés aux programmes initiaux pour adapter les interventions à la situation de placement des jeunes, les 216 participants à l’une ou l’autre de ces interventions ont présenté une réduction de leurs symptômes et une augmentation de leur niveau de fonctionnement après avoir pris part à la thérapie. Toutefois, ces jeunes n’étaient pas comparés à ceux recevant des services usuels et, en ce sens, l’étude ne peut conclure que ces programmes sont plus efficaces que les services habituels. L’application de TF-CBT auprès d’enfants et d’adolescents ayant vécu des traumas multiples a été discutée récemment par les auteurs de cette approche (voir par exemple Cohen et al., 2012), ce qui semble une avenue fort encourageante quoique son efficacité auprès de jeunes en CR devra être établie dans des recherches futures.

D’autres interventions sont prometteuses, notamment le modèle Attachment, Regulation, and Competency (Kinniburgh et al., 2005 ; Blaustein & Kinniburgh, 2010) qui a fait l’objet d’études préliminaires témoignant d’un potentiel pour son application auprès de populations en situation de placement (Arvidson et al., 2011), mais qui doit, aussi, être évalué de façon plus formelle pour des adolescents en CR. L’avantage de ce modèle d’intervention est qu’il vise non seulement à traiter directement les séquelles des enfants et des jeunes, mais aussi à outiller les intervenants qui travaillent sur le terrain au quotidien avec cette clientèle et à modifier les systèmes dans lesquels les jeunes gravitent pour les rendre plus susceptibles de favoriser des changements chez les enfants et les adolescents traumatisés. Ce modèle récemment publié par des chercheurs et cliniciens du NCTSN est fondé sur les théories du trauma, de l’attachement et du développement de l’enfant. Des techniques cognitivo-comportementales et psychoéducatives forment l’essentiel de ce modèle d’intervention, bien que celles-ci sont complétées, par exemple, par des techniques de relaxation et des approches créatives (art-thérapie). Ce modèle a été développé pour des enfants et adolescents qui ont vécu une diversité d’événements traumatiques et adverses et qui présentent des séquelles dans leur fonctionnement émotif, social et comportemental. Le modèle identifie trois principaux domaines que les intervenants doivent cibler pour aider les enfants et les adolescents à développer leurs forces et compétences, et réduire les facteurs de risque qui perpétuent les séquelles liées au trauma : l’attachement, la régulation des affects et le développement des compétences, trois grands domaines fortement altérés chez les enfants ayant vécu des traumatismes (D’Andrea et al., 2012). Ce type d’intervention pourrait répondre à un énoncé de l’Association des Centres jeunesse du Québec (ACJQ) qui recommandait d’offrir au personnel éducateur des CR un milieu professionnel plus soutenant, en ajoutant des ressources en supervision et en soutien (ACJQ, 2004). Considérant le manque de ressources financières que connaît le domaine de la protection de l’enfance, l’implantation d’interventions rentables, telles que celles misant sur les ressources existantes, dont le personnel oeuvrant dans les unités de CR, est une avenue à privilégier. Des études récentes suggèrent que l’accroissement des connaissances et le renforcement des compétences des intervenants en protection de la jeunesse, par l’entremise de formation et de supervision, peuvent être des moyens efficaces pour améliorer la santé mentale des jeunes auprès desquels ils interviennent, puisque les intervenants sont alors plus à même de mettre en place des interventions efficaces et basées sur des preuves empiriques (Cooley & Petren, 2011 ; Glisson et al., 2011). Ces études démontrent également que les intervenants acquièrent un sentiment d’efficacité personnelle plus important et ont une perception plus positive de la qualité du milieu dans lequel ils travaillent, ce qui pourrait indirectement influencer le bien-être des jeunes en CR.

En bref, afin de répondre à l’éventail de besoins et de particularités des enfants et adolescents victimes de traumatismes et placés en CR, il est souhaitable que des avenues d’intervention soient explorées et validées afin que se bonifie le bassin existant de pratiques jugées exemplaires dans ce domaine. Cette démarche ne pourrait s’effectuer sans une réflexion quant au choix de mesures évaluatives pour documenter les événements traumatiques et les séquelles associées. Nous espérons que la présente revue contribuera à cette réflexion en offrant aux chercheurs et praticiens oeuvrant auprès des jeunes en CR une source d’information quant aux options possibles et leurs considérations pratiques et méthodologiques.

Parties annexes