Volume 10, numéro 1, juin 2011 Les usagers des opioïdes : expériences, traitement de la dépendance et insertion sociale Sous la direction de Pierre Brisson

FR :

L’introduction, ou la réintroduction, de la notion d’addiction dans le champ psychopathologique marque une certaine évolution des conceptions relatives aux pratiques toxicomaniaques. Moins centrées sur les effets psychopharmacologiques des produits, ou sur la mise en cause d’une « structure de personnalité » déviante, supposément commune à l’ensemble des sujets concernés, les approches contemporaines considèrent désormais le phénomène du point de vue de la dynamique psychologique qu’il met en jeu.

Et dans cette perspective, l’addiction apparaît généralement comme un mécanisme de défense spécifique, transnosographique – c’est-à-dire dépassant le cadre des entités psychopathologiques traditionnellement identifiées comme telles –, un moyen de survie psychique ou de « sauvegarde identitaire » destiné à « compenser » une certaine fragilité narcissique.

Ce que confirme la lecture anthropo-analytique du modèle d’expérience toxicomaniaque, fondée sur l’analyse thématique, puis structurale, d’un certain nombre de récits de vie d’usagers, ou d’ex-usagers, d’héroïne. Il ressort en effet de cette étude, qui combine quelques réflexions anthropologiques à la lecture psychanalytique des données, que la conduite d’intoxication pourrait participer de fonctions ritualisantes, comme le soulignent nombre d’auteurs, en mettant l’accent sur le retournement vers des modes archaïques du fonctionnement psychique, la valeur traumatolytique, l’effet anxiolytique ou encore la « fonction contenante » engagés par le recours au produit.

Toutefois, ces approches se focalisent le plus souvent sur les effets protecteurs ou surprotecteurs de l’intoxication, négligeant les épreuves de pertes et de déconstruction que ne manquent pas d’occasionner de tels parcours. C’est pourtant en s’intéressant à ces « expériences négatives » qu’il devient possible de cerner le véritable sens rituel de ce modèle d’expérience, pour autant que ce soit bien de son sens à la fois symbolisant et socialisant que se fonde toute définition exhaustive du rite. Dès lors, c’est dans une certaine forme d’« initiation à la négativité » que pourrait poindre, pour ces sujets, la possibilité d’interroger les fondements de leur identité symbolique.

EN :

In the psychopathologic field, the introduction, or reintroduction of the concept of addiction marks a certain evolution in our comprehension of drug abuse practices. With less focus on the drugs’ psychopharmacological effects or the deviant “personality organization” supposedly common to all the individuals concerned, contemporary approaches now consider the phenomenon in the light of the psychological dynamics it involves.

From the same point of view, addiction generally appears to be a specific and trans-nosographic coping mechanism, a means of psychic survival or “identity saving” intended “to compensate” for a degree of narcissistic fragility.

This is confirmed by the anthropo-analytical reading of the drug-addiction experience model, based on thematic and structural analyses of life narratives of a number of heroin addicts and ex-addicts. The results of this study, which combines anthropological reflections with a psychoanalytical reading of the data, reveal that intoxication behaviour may be part of ritualizing functions, as many authors point out, by highlighting the return to archaic means of physic functioning, the “trauma treatment value”, the anxiolytic effect or even the “containing function” triggered by the product’s appeal.

However, these approaches usually focus on the protective or overprotective effects of intoxication, neglecting the losses and deconstruction events caused by these marginal trajectories. Nevertheless, interest for these “negative experiences” could allow us to identify the real ritual sense contained in this model of experience, in so far as any exhaustive definition of a rite is based on symbolizing and socializing functions. At this point, for these subjects, the possibility of questioning the foundations of their symbolic identity appears to be a sort of “initiation into negativity”.

ES :

La introducción, o la reintroducción, de la noción de adicción en el campo psicopatológico marca una cierta evolución de los conceptos relativos a las prácticas toxicomaníacas. Los enfoques contemporáneos, menos centrados en los efectos psicofarmacológicos de los productos o en culpar una «estructura de la personalidad» marginal, supuestamente común a los sujetos implicados, consideran ahora el fenómeno desde el punto de vista de la dinámica psicológica que este pone en juego.

En esta perspectiva, la adicción aparece generalmente como un mecanismo de defensa específico, transnosográfico, es decir, que supera el marco de las entidades psicopatológicas tradicionalmente identificadas como tales; un medio de sobrevivencia psíquico o de «salvaguardia identitaria» destinado a «compensar» una cierta fragilidad narcisística.

Lo antedicho confirma la lectura antropoanalítica del modelo de experiencia toxicomaníaca, fundada en el análisis temático y estructural de una cierta cantidad de relatos de vida de consumidores o ex-consumidores de heroína. Surge, en efecto, de este estudio, que combina algunas reflexiones antropológicas con la lectura psicoanalítica de los datos, que la conducta de intoxicación podría formar parte de funciones ritualizantes, como lo destacan numerosos autores, que ponen el acento en la vuelta hacia modos arcaicos del funcionamiento psíquico, el valor traumatolítico, el efecto ansiolítico o incluso la «función contenedora» vinculada con el recurso al producto.

No obstante, estos enfoques se centran generalmente en los efectos protectores o sobreprotectores de la intoxicación, descuidando las pruebas de pérdidas y de deconstrucción que no dejan de ocasionar tales trayectorias. Sin embargo, es a través del interés en estas «experiencias negativas» que es posible circunscribir el verdadero sentido ritual de este modelo de experiencia, a condición de que toda definición exhaustiva del rito se funde verdaderamente en su sentido a la vez simbolizante y socializante. Es entonces en una cierta forma de «iniciación a la negatividad» que podría surgir, para estos sujetos, la posibilidad de interrogar los fundamentos de su identidad simbólica.

FR :

Le traitement de substitution, principalement avec la méthadone ou la buprénorphine, représente le traitement le plus efficace de la dépendance des opioïdes. Ces médicaments doivent, la plupart du temps, être pris pendant des périodes prolongées, soit plusieurs années ou toute la vie pour certains. Ces médicaments peuvent avoir des effets indésirables, ayant un impact sur la qualité de vie des patients, et nécessitent une attention de la part des professionnels de la santé impliqués dans le traitement. Seront révisés les effets indésirables suivants : hypogonadisme masculin, allongement du QT, sevrage néonatal, anomalies des fonctions respiratoires, hyperalgésie, risque d’intoxication, abus de la médication, interactions médicamenteuses. À ces effets pharmacologiques viennent s’ajouter des contraintes réglementaires, qui, si elles peuvent être pertinentes en début de traitement, s’avèrent lourdes et inadaptées pour les patients stables depuis plusieurs années. De l’écoute et une bonne gestion de ces effets indésirables sont indispensables pour améliorer l’acceptabilité du traitement et son attrait pour les usagers.

EN :

Substitution treatment, usually with methadone or buprenorphine, is the treatment of choice for opioid dependence. These medications have to be taken over extended periods of time, if not for life. They may have undesirable effects that can have an impact on the quality of life of some patients, requiring the involvement of health professionals in the treatment. This article will review the following undesirable effects: male hypogonadism, QT interval prolongation, neonatal withdrawal syndrome, lung function test anomalies, hyperalgesia, risk of intoxication, medication abuse, drug interactions. Substitution treatment is also associated with a number of regulatory constraints that, while they may be pertinent early in the treatment, may become a burden and inappropriate for patients who have been stable for several years. Being ready to listen and properly manage these undesirable effects is indispensable in making the treatment acceptable and attractive for users.

ES :

El tratamiento de sustitución, principalmente con la metadona o la buprenorfina, es el más eficaz para tratar la dependencia a los opioides. Estos medicamentos deben tomarse, la mayor parte de las veces, durante períodos prolongados, ya sea durante varios años o durante toda la vida en algunos casos. Pueden tener efectos secundarios indeseables que ejercen un impacto en la calidad de vida de los pacientes y requieren atención por parte de los profesionales de la salud implicados en el tratamiento. Se revisarán en el artículo los siguientes efectos secundarios: hipogonadismo masculino, alargamiento del QT, síndrome de abstinencia neonatal, anomalía de las funciones respiratorias, hiperalgesia, riesgo de intoxicación, abuso de la medicación, interacciones medicamentosas. A estos efectos farmacológicos se agregan las restricciones reglamentarias que, si bien pueden ser pertinentes al comienzo del tratamiento, devienen engorrosas e inadaptadas para los pacientes que están estables desde hace muchos años. La atención que se preste a estos efectos indeseables y una buena gestión de los mismos es indispensable para mejorar la aceptabilidad del tratamiento y su atracción para los usuarios.

FR :

Contexte : Implantation d’un projet pilote instauré par le Centre de recherche et d’aide pour narcomanes (CRAN) dans le but de faciliter l’accès aux services spécialisés en transférant les patients dépendants aux opioïdes, stabilisés par un traitement de substitution en centres spécialisés, vers des services offrant des soins primaires de la région de Montréal.

Objectif : Identifier les principaux obstacles reliés au transfert de patients suivis dans des établissements spécialisés vers des centres de soins primaires.

Procédure : La perspective des gestionnaires et des intervenants impliqués dans l’organisation du processus de transfert a été documentée à partir de deux groupes de discussion, cinq entrevues individuelles semi-structurées et de rencontres du comité d’implantation du projet. Un total de 22 informateurs-clés a ainsi été consulté.

Résultats : Une analyse de contenu a permis de dégager les principaux obstacles rapportés dans les propos des informateurs-clés qui ont été rencontrés. Ces obstacles sont les suivants : 1) les difficultés d’accès aux médecins généralistes dans les soins primaires ; 2) les critères de transfert des patients retenus dans le cadre du projet pilote ; 3) la complexité des structures organisationnelles ; ainsi que 4) la réticence de la clientèle à être transférée vers d’autres services.

Conclusion : Bien que le nombre de patients transférés (16) soit moindre que celui qui avait été ciblé au départ (45), ce projet pilote permet tout de même de démontrer la faisabilité de cette démarche. Sur la base des principaux obstacles identifiés dans l’implantation de ce projet, dont celui des critères de sélection des patients admissibles à un transfert, des correctifs permettraient d’augmenter significativement le nombre de transferts.

EN :

Background: Implementation of a pilot project initiated by the Centre de recherche et d’aide pour narcomanes (Cran) to facilitate access to specialized services by transferring patients who are opioid-dependent, but stabilized by a substitution treatment in a specialized centre, to primary health care services in the Montreal region.

Objective: To identify the main obstacles related to the transfer to primary health care centres of patients previously treated in specialized establishments.

Selection of studies and data extraction: The perspectives of managers and professional staff members involved in the organization of the transfer process were documented through the use of two focus groups, five semi-structured individual interviews, and meetings of the project’s follow-up committee, for a total of 22 consulted key informants.

Results: Through the use of content analysis involving the comments made by key informants, the main obstacles were identified. These included: 1) the difficulties associated with access to general practitioners in primary care; 2) the transfer criteria required for patients to be eligible for participation in the project; 3) the complexity of organizational structures; and 4) the reluctance of the clientele to be transferred to other services.

Conclusion: Though the number of transferred patients (16) was lower than predicted at the onset of the project (45), the feasibility of this process was nonetheless demonstrated. Based on the principal obstacles identified in implementing this project, namely those concerning the selection criteria for determining the eligibility of patients for transfer, modifications to the process could significantly increase the number of transfers.

ES :

Contexto: Implantación de un proyecto piloto instaurado por el Centre de recherche et d’aide pour narcomanes (Cran) con el objetivo de facilitar el acceso a los servicios especializados, transfiriendo a los pacientes dependientes de los opioides, estabilizados por un tratamiento de sustitución en centros especializados, a servicios que ofrezcan atención primaria en la región de Montreal.

Objetivo: Identificar los principales obstáculos vinculados con la transferencia de pacientes que se atienden en establecimientos especializados hacia centros de salud primarios.

Procedimiento: La perspectiva de los gestionarios y del personal interviniente implicados en la organización del proceso de transferencia ha sido documentada a partir de dos grupos de discusión, cinco entrevistas individuales semi-estructuradas y reuniones del comité de implantación del proyecto. Se ha consultado de esta manera a un total de 22 informadores clave.

Resultados: Un análisis del contenido ha permitido separar los principales obstáculos mencionados por los informadores clave que se entrevistaron. Estos obstáculos son los siguientes: 1) las dificultades de acceso a los médicos generalistas en materia de atención primaria de salud; 2) los criterios de transferencia de pacientes elegidos en el marco del proyecto piloto; 3) la complejidad de las estructuras organizativas y 4) la reticencia que opone la clientela a su traslado a otros servicios.

Conclusión: Si bien la cantidad de pacientes transferidos (16) es menor que el objetivo del comienzo, este proyecto piloto permite de todos modos demostrar la factibilidad de la propuesta. Una vez identificados los principales obstáculos para la implantación de este proyecto, entre los cuales se cuenta el de los criterios de selección de los pacientes admisibles a una transferencia, pueden aplicarse correctivos que permitirían aumentar de manera importante la cantidad de transferencias.

FR :

Cette recherche-action a été menée de novembre 2008 à octobre 2010, en Wallonie, à la demande de la Fedito Wallonne et grâce à des subsides émanant de la Région. Elle se penche sur les traitements de substitution qui, bien que pratiqués depuis plus de vingt ans, posent encore questions quant à leurs modalités pratiques.

La méthodologie a un caractère novateur. En effet, la méthode d’analyse en groupe a mis sur le même pied d’égalité différents professionnels et (ex-)usagers de traitements de substitution. C’est donc ensemble que ces professionnels et (ex-)usagers ont mené leurs analyses et proposé des perspectives pratiques.

L’incertitude est apparue comme le maître mot des traitements de substitution, pour lesquels chaque modalité bute sur l’inexorable singularité des traitements. Les normes et les règles standardisantes ne semblent plus de mise; plus que cela, il s’agit de développer davantage l’accompagnement des professionnels dans une remise en question pratique avec chaque nouveau patient.

À cet égard, l’analyse en groupe s’est révélée constituer un outil performant pour prendre en compte, dans toutes ses nuances, ses convergences et ses divergences, la difficile pratique des traitements de substitution aux opioïdes.

EN :

This action research was conducted from November 2008 to October 2010 in Wallonia, at the request of the Fedito Wallonne and with regional subsidies. It focuses on substitution treatments used for more than 20 years in Belgium, but which still raise questions in regard to their practical uses.

The methodology was innovative. The group analysis method considered various professionals and past substitution treatment users on the same level. Together, these mixed groups conducted their analyses and proposed practical perspectives.

Uncertainty seemed to be the key word for substitution treatment, in which each approach was confronted by the inexorable singularity of the treatments. Standardized rules no longer seem to prevail. The main task now is to improve the support provided to professionals for a practical substitution which is different for each patient.

For this purpose, the group analysis method appeared to be a performing tool in taking into account the difficulty, nuances, agreement and disagreement concerning substitution treatment for opioids.

ES :

Esta investigación-acción se llevó a cabo desde noviembre de 2008 hasta octubre de 2010, en Valonia, a pedido de la Fédito Wallonne (Federación valona de instituciones para toxicómanos) y merced a subsidios otorgados en la región. La misma se centra en los tratamientos de sustitución que, si bien se practican desde hace más de veinte años, plantean todavía problemas en cuanto a sus modalidades prácticas.

La metodología tiene un carácter innovador. En efecto, el método de análisis de grupo ha puesto en el mismo pie de igualdad diferentes profesionales y (ex) consumidores de tratamientos de sustitución. Conjuntamente, estos profesionales y (ex) consumidores han llevado a cabo sus análisis y propuesto perspectivas prácticas.

La incertidumbre fue la palabra clave de los tratamientos de sustitución, para los cuales cada modalidad choca con la inexorable singularidad de los tratamientos. Las normas y las reglas normalizantes ya no parecen pertinentes; se trata incluso de desarrollar aún más el acompañamiento de los profesionales en un cuestionamiento práctico con cada nuevo paciente.

Con relación a este punto, el análisis de grupo se ha revelado como una herramienta de gran rendimiento capaz de tomar en cuenta, en todos sus matices, sus convergencias y sus divergencias, la difícil práctica de los tratamientos de sustitución de los opioides.

FR :

La citoyenneté est un objet fragile, source d’interrogations pour les praticiens, les chercheurs, mais aussi pour les usagers. Cet article est le résultat d’un dialogue tenu lors du Deuxième colloque international francophone sur la dépendance aux opioïdes (Paris, les 4 et 5 novembre 2010), qui a réuni une chercheure québécoise et un représentant français de l’autosupport des usagers de drogues. Tous deux ont tenté de répondre à la question posée : La citoyenneté de l’usager de drogues peut-elle constituer un facteur déterminant de la réussite des traitements de substitution aux opiacés (TSO) ?

La réponse est ambivalente. Elle témoigne à la fois de la virtualité positive de la dimension citoyenne dans l’espace thérapeutique, mais aussi des limites de cet exercice dans le cadre spécifique des TSO. Depuis 20 ans, les pouvoirs publics, en France comme au Québec, renforcent les dispositifs légaux qui favorisent la participation des personnes sans réussir à impliquer à un niveau significatif des représentants du secteur des addictions. Cette situation est le résultat d’un déficit de compétences qui mériterait d’être pris en compte, mais aussi d’une stigmatisation particulière des usagers de TSO, toujours suspectés de se complaire dans la toxicomanie.

EN :

Citizenship is a fragile object, a source of questions for practitioners and researchers, as well as users. This article is the result of a dialogue held during the second Colloque international francophone sur la dépendance aux opioïdes (Paris, November 4 and 5, 2010), which brought together a research scientist from Quebec and a French representative of drug users self-support initiatives. Both attempted to answer the question: Can the citizenship of a drug user be a determining factor in the success of opioid substitution treatments (OST)?

The answer is unclear. It indicates both the positive virtuality of the dimension of the citizen in the therapeutic space, but also the limits of this exercise in the specific framework of OSTs. Over the past 20 years, public authorities in France as well as in Quebec have reinforced legal provisions which facilitate the individual’s participation without involving representatives of the addiction sector to any significant degree. This situation is the result of a lack of competence which is worthy of being taken into account, but also points to a particular stigmatization of OST users, always suspected of being self-indulgent in their drug addiction.

ES :

La ciudadanía es un objeto frágil, fuente de interrogantes para los practicantes, los investigadores y los usuarios. Este artículo es el resultado de un diálogo mantenido durante el 2^e Colloque international francophone sur la dépendance aux opioïdes (París, 4 y 5 de noviembre de 2010) entre una investigadora quebequense y un representante francés de autoapoyo de los consumidores de drogas. Ambos intentaron responder a la pregunta planteada: ¿puede la ciudadanía del consumidor de drogas constituir un factor determinante en el éxito de los tratamientos de sustitución a los opiáceos (TSO)?

La respuesta es ambivalente y demuestra a la vez la virtualidad positiva de la dimensión ciudadana en el espacio terapéutico así como de los límites de este ejercicio en el marco específico de los tratamientos de TSO. Desde hace 20 años los poderes públicos, tanto en Francia como en Quebec, refuerzan los dispositivos legales que favorecen la participación de las personas sin lograr implicar en un nivel significativo a los representantes del sector de las adicciones. Esta situación es el resultado de un déficit de competencias que merecerían ser tenidas en cuenta, así como de una estigmatización particular de los usuarios de los tratamientos de TSO, de quienes siempre se sospecha que disfrutan de la toxicomanía.

FR :

Cette étude qualitative de type exploratoire descriptive porte sur l’insertion socioprofessionnelle de la personne ex-toxicomane au Liban selon l’expérience de différents acteurs concernés. Elle vise à définir le concept d’insertion socioprofessionnelle tel que perçu par ces acteurs, explorer les stratégies d’insertion mises en oeuvre avec les différents enjeux sous-jacents et dégager des pistes d’action susceptibles de renforcer la réussite de l’insertion.

Des groupes de discussion ont été menés auprès d’une population hétérogène : personnes aux prises avec la problématique, parents, directeurs et professionnels d’institutions sociales spécialisées, membres de conseils municipaux comme instance de gouvernance locale. Par ailleurs, une analyse de la documentation officielle et des entrevues semi-dirigées auprès de différentes figures étatiques ont été effectuées.

Les résultats recueillis mettent en lumière les efforts individuels, institutionnels et étatiques investis et cernent les enjeux sous-jacents à la démarche d’insertion. La responsabilité de cette dernière s’avère relever principalement de la personne concernée qui est appelée à se traiter et à devenir sobre alors qu’une discrimination sociale persiste à son égard en la présence de plusieurs lacunes dans l’approche gouvernementale.

Ainsi, cette recherche met l’accent sur l’urgence de consacrer des efforts communs à l’insertion socioprofessionnelle, laquelle s’avère décisive pour la prévention de la rechute et la lutte contre le recours à la drogue. L’étude propose dans ses recommandations les grandes lignes d’une politique sociale préventive en matière de toxicomanie pouvant avoir des répercussions positives sur l’insertion socioprofessionnelle escomptée.

EN :

This research studied the social and occupational insertion of past drug addicts in Lebanon according to the experience of various stakeholders concerned. It aimed at exploring their perception of the phenomenon studied and the insertion strategies applied according to specific issues, as well as identifying courses of action that would be liable to reinforce their success.

Focus groups were conducted with a heterogeneous population: persons dealing with this problem, parents, directors and professionals of specialized social institutions, and members of city councils as a local governance authority. Moreover, an analysis of the official literature and semi-structured interviews with various governmental figures were carried out.

The results of this research highlight the efforts deployed by individuals, institutions and state agencies in favour of the social and occupational insertion of the past drug addict. The accountability of the latter was revealed in that he is called on to undergo treatment and become sober while continuing to face social discrimination due to several shortcomings in the government’s approach.

Moreover, this research emphasized the importance and urgency of working together to facilitate social and occupational insertion, which is decisive in preventing relapses and in the struggle against the use of drugs. The study led to recommendations that provide guidelines for a preventive social policy concerning drug addiction which has positive repercussions on the social and occupational insertion of persons struggling with this problem.

ES :

Este estudio cualitativo de tipo exploratorio descriptivo trata sobre la inserción socioprofesional de las personas ex-toxicómanas en Líbano, según la experiencia de diferentes partes intervinientes implicadas. El estudio trata de definir el concepto de inserción socioprofesional tal como lo perciben dichas partes interesadas, explorar las estrategias de inserción puestas en práctica con sus diferentes problemáticas subyacentes y destacar pistas de acción susceptibles de reforzar el éxito de la inserción.

Se han realizado grupos de discusión en una población heterogénea: personas afectadas por la problemática, padres, directores y profesionales de instituciones sociales especializadas, miembros de consejos municipales como instancias de gobierno local. Por otra parte, se ha llevado a cabo un análisis de la documentación oficial y entrevistas semi-dirigidas con diferentes personalidades estatales.

Los resultados obtenidos ponen en evidencia los esfuerzos individuales, institucionales y estatales invertidos y delimitan la problemática subyacente en el proceso de inserción. Se demuestra que la responsabilidad de este último depende principalmente de la persona implicada, que debe tratarse y devenir sobria mientras persiste con respecto a ella una discriminación social que se traduce en la presencia de numerosas lagunas en el enfoque gubernamental.

Esta investigación pone el acento, de esta manera, en la urgencia de consagrar esfuerzos comunes a la inserción socioprofesional, la que se revela decisiva para la prevención de la recaída y la lucha contra el recurso a la droga. El estudio propone en sus recomendaciones las grandes líneas de una política social preventiva en materia de toxicomanía que pueda tener repercusiones positivas en la inserción socioprofesional esperada.