Prévention de la transmission mère-enfant du VIH : un protocole simple, d’une efficacité remarquable Prevention of mother-to-child transmission of HIV : a simple and highly efficacious regimen

En l’absence de prévention, environ 35 % des enfants nés de mère séropositive sont eux-mêmes infectés : 10 % pendant la grossesse, 15 % pendant le travail et 10 % pendant l’allaitement maternel. En 2003, plus de 600 000 nouveau-nés ont été infectés par le VIH. Pourtant la majorité de ces infections auraient pu être évitées. En effet, en 1994, l’essai clinique PACTG 076-ANRS 024 démontrait l’efficacité remarquable d’un médicament antirétroviral, la zidovudine (AZT) pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH au cours de la grossesse et lors de l’accouchement : chez ces femmes qui n’avaient pas allaité, la transmission à l’enfant était de 8 % dans le groupe recevant de la zidovudine et de 23 % dans le groupe placebo, soit une diminution de près de 70 % du risque de transmission [1]. Actuellement, dans la majorité des pays industrialisés où l’allaitement artificiel est la règle pour les mères infectées, la transmission est encore plus faible, inférieure à 2 %, grâce à l’utilisation de combinaisons d’antirétroviraux pendant la grossesse et la pratique fréquente de césariennes avant le début du travail. En revanche, dans les pays en voie de développement où vivent la grande majorité des femmes infectées, les programmes de prévention restent encore limités en raison des difficultés rencontrées par les systèmes de santé pour les mettre en oeuvre. Dans le cadre d’un programme international de recherche clinique entre la Thaïlande, la France et les États-Unis, les chercheurs du groupe IRD-PHPT (Institut de recherche pour le développement - Perinatal HIV prevention trial) ont réalisé, entre 2001 et 2003 en Thaïlande, un essai clinique de phase III, randomisé, en double insu, visant à déterminer si l’adjonction au traitement standard par zidovudine d’une dose de névirapine chez la mère au moment de l’accouchement, et chez son enfant peu après la naissance, pouvait réduire la transmission survenant pendant l’accouchement. Cet essai était financé par le National Institute of Health et l’Agence nationale de recherches sur le sida. Dans 37 hôpitaux thaïlandais, 1 844 femmes enceintes infectées par le VIH ont participé à cet essai. Toutes recevaient un traitement par zidovudine débutant à 28 semaines de grossesse ou le plus tôt possible par la suite, ainsi que leurs enfants pendant la première semaine de vie. De plus, elles n’allaitaient pas leurs enfants. Les femmes ayant donné leur consentement étaient affectées au hasard à l’un des trois groupes du protocole. Les patientes du premier groupe (référence) ne recevaient qu’un traitement standard par zidovudine. Dans le second groupe, les mères recevaient, outre le traitement standard par zidovudine, une dose unique de névirapine au moment de l’accouchement. Dans le troisième groupe, les mères étaient traitées comme celles du deuxième groupe et les enfants recevaient une dose de névirapine 48 à 72 heures après la naissance. Le diagnostic d’infection de l’enfant était fait par un test d’amplification génique du VIH (polymerase chain reaction). En mai 2002, après la première analyse intermédiaire, l’inclusion dans le groupe ne recevant pas de névirapine était interrompue car la transmission dans ce groupe était très supérieure à celle observée dans le groupe où mère et enfant recevaient une dose de névirapine (6,3 % contre 1,1 %, p < 0,001). L’inclusion dans les deux autres groupes de l’étude s’est poursuivie pour déterminer s’il était nécessaire ou non de donner de la névirapine à l’enfant en plus de la dose administrée à la mère. Lors de l’analyse finale, la transmission était de 2,0 % dans le groupe où mères et enfants avaient reçu de la névirapine, et de 2,8 % dans le groupe où seules les mères en avaient reçu (test …