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Le dossier : Pratiques sociales et pratiques managériales : des convergences possibles ?

Le difficile ancrage de la gestion de la qualité dans les hôpitaux publicsÉcarts et cohabitation entre trois archétypes organisationnels

  • Daniel Lozeau

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Corps de l’article

Introduction

Bien qu’en peu d’années, la gestion de la qualité (GQ) – liée à la Nouvelle gestion publique (NGP) [1] – ait réussi à se diffuser officiellement dans presque tous les centres hospitaliers publics (CHP) du Québec et que, la plupart du temps, ces démarches répondent aux normes d’agrément du CCASS [2], nos recherches révèlent qu’elles connaissent des difficultés chroniques d’ancrage (Lozeau, 1997). Parmi les auteurs qui admettent l’existence d’obstacles à l’ancrage de la GQ dans les organisations, plusieurs en attribuent la cause au peu d’engagement des dirigeants à l’égard de cette approche alors que, pourtant, une telle implication est considérée sine qua non à toute démarche qualité (Beam, 2001 ; Harrington, 1997 ; Kélada, 2000 ; Nguyen, 2006). Devant la dérive analogue de nombreuses planifications stratégiques, Mintzberg, Ahlstrand et Lampel (2005) proposent d’inverser les termes du problème en posant que le peu d’implication des dirigeants découlerait plutôt des contradictions engendrées par cette approche. En serait-il de même de la GQ ? Par ailleurs, des critiques suggèrent qu’à l’instar d’autres approches managérialistes la GQ est une gestion axée sur la satisfaction hic et nunc de clients atomisés (Ferlie, 2002 ; Morton, 2000) plutôt que sur l’intérêt public des citoyens en matière de santé et de services sociaux. Dans le texte qui suit, nous présenterons les assises d’un modèle qui, pour la première fois, aborde l’écart opposant les principes de la GQ et la dynamique des CHP ainsi que les stratégies de réduction de cet écart, dont celles qui favorisent l’ancrage de cette approche dans ces organisations.

Écarts entre la GQ et les CHP

Devant un courant aux racines enchevêtrées (Dean et Bowan, 1994 ; Hackman et Wageman, 1995 ; Harrington, 1997 ; Ingraham, 1995 ; Kélada, 2000 ; Nguyen, 2006), nous nommons « GQ » (ou démarche qualité) un ensemble d’éléments décrits par les « pères » du mouvement qualité – Crosby, Deming, Juran, Feigenbaum et Ishikawa –, tout en tenant compte de la signification qu’accordent les acteurs à cette approche dans leur milieu. Mais, au-delà des prescriptions souvent adressées aux praticiens (tels les 14 points de Deming), il n’existe pas une théorie unifiée de la GQ ralliant les scientifiques (Nguyen, 2006). Notons Cole et Scott (2000) qui suggèrent six théories différentes pour l’étude des changements entraînés par la GQ (dont le néo-institutionnalisme et l’apprentissage organisationnel auxquels nous ferons parfois appel).

Revenons à la GQ que nous déclinerons selon trois dimensions. 1) La « conformité » à des normes par le contrôle de la qualité axé sur la prévention plutôt que la correction, l’assurance qualité qui consiste à garantir la prestation d’un service au client et l’appréciation de la qualité pour déterminer les améliorations à effectuer. 2) L’« orientation client » visant sa satisfaction, favorisée par une structure décloisonnée répondant à des catégories de clients (plutôt qu’à des fournisseurs de services) où chaque membre du personnel destine le résultat de son travail à un client externe ou interne. 3) Finalement, l’« excellence », liée au principe d’amélioration continue, s’actualise par l’appropriation des processus de travail et la formation par habilitation (empowerment) du personnel rendues possibles par un style de gestion post-bureaucratique soutenant l’innovation [3]. De l’application systématique des principes de la GQ à chaque étape du processus de production résulterait la « qualité totale » (Cole et Scott, 2000 ; Harrington, 1997 ; Kélada, 2000 ; Nguyen, 2006 ; Stupak et Leitner, 2001). Bien que généralement développée pour une production industrielle de biens tangibles, la GQ est désormais présentée comme un élément essentiel de la gestion des organisations de services et des grandes bureaucraties publiques (Davis et Fisher, 2002 ; Redman et al., 1995 ; Swiss, 1992). En cela, la GQ peut être rattachée au NMP qui introduit dans le secteur public les pratiques de la gestion d’entreprises privées dites « exemplaires », axées sur l’utilisation optimale des ressources selon des critères d’efficience, d’efficacité et de rationalité économique et appelant l’adhésion du personnel (De Gaulejac, 2005 ; Ferlie et Geraghty, cités dans Ferlie, Lynn et Pollitt, 2005). La GQ participe aussi à un mouvement de valorisation des gestionnaires qui aspirent à plus de légitimité et de pouvoir par rapport aux groupes experts (tels les cliniciens) et aux acteurs politiques.

Quant aux CHP, ils se caractérisent par leur structure duale. Ainsi, les administrateurs, la plupart des groupes cliniciens et le personnel non clinique baignent dans un milieu bureaucratique, hiérarchisé et lourdement réglementé, où peu d’espace est accordé aux initiatives (Bartoli, 1997 ; Forcioli, 1999 ; Lozeau, 2005 ; Poirier, 1999 ; Sampieri, 1999). Mais pour les médecins, le CHP est centré sur les valeurs professionnelles d’expertise, de collégialité et d’autonomie propres à ces fournisseurs de services (Mintzberg, 1982). À la frontière de cette dualité bureaucratique et professionnelle réside une fracture des identités propice aux mésententes et aux rapports de forces entre médecins et administrateurs (Derber et Schwartz, 1988 ; Mintzberg, Ahlstrand et Lampel, 2005). Dans ce contexte, les divergences qui opposent les principes de la GQ et la dynamique des CHP semblent d’autant plus difficiles à résoudre qu’elles ne font que s’ajouter à des tensions internes déjà existantes (De Gaulejac, 2005 ; Meyer, 1994 ; Meyer et Rowan, 1977).

Les CHP font aussi partie d’un réseau public de services de santé où l’ampleur des enjeux budgétaires, technologiques et de santé publique touchant les usagers et citoyens expose les dirigeants de ces organisations à l’instrumentalisation politique de leurs processus de gestion (par exemple lorsqu’une technique est utilisée par une administration pour faire étalage de ses activités afin de satisfaire les exigences d’une instance supérieure plutôt que pour des fins strictes d’efficience interne) [Backoff et Nutt, 1990 ; Denis, Langley et Lozeau, 1993 ; Javidan et Dastmalchian, 1988 ; Lozeau, 1997 ; Lozeau, Langley et Denis, 2002 ; Redman et al., 1995 ; Rushing, 1974 ; Swiss, 1992]. Qui plus est, si la quête de la satisfaction du client payeur (en vue de sa fidélisation) importe lorsqu’en dépend la survie d’une organisation à but lucratif évoluant dans un marché concurrentiel, il en est autrement d’un CHP en position de monopole, distribuant des services à des usagers non payeurs et en surnombre, alors même que l’établissement subit de dures restrictions budgétaires. Tout cela contribue à marginaliser le poids politique des usagers-clients (Éthier, 1994 ; Farquhar, 1993 ; Lozeau, 2005 ; Lozeau, Langley et Denis, 2002 ; Pfeffer et Salancik, 1978 ; Radin et Coffee, 1993 ; Rago, 1994, Younis, Bailey et Davidson, 1996).

Alors, comment orienter l’attention vers le client en concordance avec les prescriptions de la GQ ? Une option serait de s’inspirer du système de santé américain, fondé sur la concurrence et voué, en principe, à la satisfaction du client-roi. Or, ce système privilégie les patients payeurs fortunés (De Gaulejac, 2005) requérant les services coûteux d’une médecine spécialisée soutenue par une industrie biomédicale hautement lucrative. Une option alternative serait de créer des marchés mettant en compétition interne des services publics (Osborne et Gaebler, 1992) afin de remettre le pouvoir aux utilisateurs (Thompson, 2000). Les établissements, payés par un fonds public selon les mouvements d’usagers vers tel service plutôt que tel autre, lutteraient pour s’attirer cette clientèle et obtenir le budget correspondant. Si ce système a le mérite de ne pas désavantager les moins nantis, il est par contre rigide, compliqué à gérer et repose, là encore, sur des renforcements économiques à court terme favorisant une médecine curative de pointe antinomique avec une approche populationnelle des services sociosanitaires. Ainsi, loin d’être socialement neutre, la quête de la satisfaction du client, convergente avec la NGP et au coeur de la GQ (De Gaulejac, 2005), apparaît peu compatible avec la mission des CHP, du moins lorsque cette quête sert à des fins qui débordent l’efficience opérationnelle.

Études empiriques [4]

Nos recherches empiriques au Québec nous ont conduit à formuler de nouvelles hypothèses sur l’évolution de la pratique de la GQ et les conditions favorables à son ancrage dans des CHP. Une première étude a été effectuée à l’aide d’entrevues semi-dirigées auprès du responsable de la GQ dans 13 CHP (sites) de la région de Montréal, afin de dresser un portrait de la pratique de cette approche (Lozeau, 1996). De là, nous avons effectué un total de 31 entrevues auprès d’un échantillon représentatif de gestionnaires, cliniciens et autres employés impliqués dans la GQ des deux sites (n1 = 19, n2 = 12) où cette démarche apparaissait la plus avancée (Lozeau, 1997, 1999). Il ressort que si les CHP étudiés ont presque tous obtenu un agrément, leur GQ s’est souvent heurtée à l’inertie interne de nombre d’acteurs et s’est enlisée dans des rituels bureaucratiques. Dans quelques CHP, plusieurs cadres se sont surtout livrés à des activités d’appréciation de la qualité et de conformité. Dans d’autres CHP, c’est le responsable de la GQ qui a dû mettre sur pied la démarche et initier des activités de formation et d’information en compagnie d’une poignée de convaincus, tandis que la plupart des administrateurs se contentaient de produire ponctuellement des documents pour satisfaire aux exigences de l’organisme d’agrément, les périodes d’intense activité se résumant au branle-bas des préparatifs de la visite des représentants du CCASS. Quelques démarches conformes à l’orthodoxie des principes de la GQ ont rapidement avorté alors que des projets originaux et novateurs, développés par essais et erreurs, ont eu un succès local à la suite de l’habilitation du personnel, mais n’ont pu se diffuser dans un milieu organisationnel peu réceptif (par exemple le service de la salubrité du CHP Oméga ; Lozeau, 1997). Les infirmières, pour leur part, se sont impliquées dans des activités d’appréciation de la qualité à l’intérieur du cadre proposé par l’organisme d’agrément, mais parfois en n’adoptant que le vocabulaire de la démarche qualité qu’elles ont plaqué sur leur processus habituel d’appréciation clinique. Enfin, certains administrateurs et plusieurs médecins sont restés discrètement à l’écart de la GQ (Lozeau, 1997, 1999). D’autres écrits témoignent aussi de problèmes liés à la pratique de la GQ : scepticisme du personnel voyant en la GQ une nouvelle forme de contrôle managérial (Yang, 2003) ; faible implication des gestionnaires (Beer, Eisenstat et Spector, 1990 ; Leonard et McAdam, 2003) ; diffusion superficielle de GQ fondées que sur de la rhétorique (Zbaracki, 1998).

Cinq ans plus tard, nous avons interviewé de nouveau le responsable de la GQ dans les mêmes sites [5] pour connaître l’évolution de la situation. Partant de notre analyse des « écarts » opposant les principes de la GQ à la dynamique des CHP et de nos résultats empiriques, nous avons utilisé un modèle de scénarios de réduction de tels écarts afin de spécifier les conditions d’ancrage de cette approche (Lozeau, Langley et Denis, 2002). Les deux premiers scénarios impliquent un changement substantiel du CHP induit par une GQ en voie d’ancrage : 1) la « transformation » (insertion intégrale des principes de la GQ dans un CHP en changement) ; 2) l’« adaptation mutuelle » (ajustement ad hoc de la GQ et du CHP selon leurs particularités propres). Les deux derniers scénarios n’impliquent pas un changement substantiel du CHP induit par une GQ qui ne s’ancre pas : 3) le « couplage ritualisé » (réduction ritualisée de l’écart entre le CHP et une GQ superficielle) ; 4) la « corruption » (détournement de la GQ par la dynamique du CHP).

Notre seconde étude empirique montre que, dans la majorité des sites, la GQ reposerait encore sur le mimétisme d’acteurs en quête d’une conformité fabriquée ne se manifestant que lors de la visite des représentants du CCASS (couplage ritualisé). Dans d’autres CHP, la GQ serait aussi axée sur des activités de conformité, mais adaptées aux pratiques bureaucratiques courantes des analystes et administrateurs (adaptation mutuelle). Cependant, nous avons découvert un site d’exception où la GQ se serait ancrée dans les pratiques quotidiennes de gestion mais aussi dans des activités d’amélioration continue touchant aux processus de production de services. Bien que les initiatives de cette démarche aient été au départ peu cohérentes et ponctuées de reculs autant que d’avancées (par exemple l’emploi de symboles et de discours emphatiques sur les vertus de la GQ qui se sont révélés peu crédibles aux yeux du personnel), des apprentissages réalisés par le truchement de divers éléments managérialistes – dont la GQ – ont graduellement convergé les uns vers les autres. Par exemple, cela a mené à créer une structure par programmes clientèle, chacun chapeauté par deux codirecteurs, dont un médecin (arrangement négocié entre la direction et son corps médical consolidant la structure bicéphale du CHP tout en enchâssant l’une des dimensions de la GQ : l’orientation client). En bref, l’ancrage de cette GQ semble avoir été le siège de plusieurs initiatives originales qui ont germé par et pour la base du CHP, plutôt que par la seule logique bureaucratique de conformité à une autorité. Notons que le climat d’insécurité alimenté par la menace externe de voir le CHP perdre sa mission universitaire en recherche et en enseignement a permis à la GQ de s’insérer dans une stratégie de positionnement organisationnel, ce qui a aussi contribué à son ancrage (Lozeau, 2002, 2005). Par ailleurs, ajoutons que nombre d’auteurs récents concluent que l’ancrage de la GQ semble facilité par l’intégration de cette démarche dans un courant de changement plus vaste (Beer, Eisenstat et Spector, 1990 ; Cohen et al., 2004 ; Greenhalgh et al., 2004 ; Hansson et Klefsjö, 2003 ; Johnson, 2004 ; Joss et al., 1994, cités dans Stahr, 2001 ; Yang, 2003) et par son adaptation à un milieu organisationnel également adaptable (Georgsdottir et Getz, 2004 ; Greenhalgh et al., 2004 ; Hansson et Klefsjö, 2003 ; Joss et al., 1994, cités dans Stahr, 2001 ; Kotter, 2005 ; Llorens-Montez, Verdu-Jover et Garcia-Morales, 2005 ; Lonti et Verma, 2003).

Vers le concept d’archétype

Avant de présenter notre modélisation, il nous reste à saisir la nature du terreau d’où surgissent les identités et les valeurs des acteurs afin de mieux comprendre leur degré d’ouverture aux principes, à la pratique et, donc, à l’ancrage de la GQ dans les CHP. Ce terreau serait constitué de représentations institutionnalisées (idées valorisées dans la société) dont quelques-unes traverseraient les organisations en les rendant plus réceptives à certaines initiatives. Par exemple, Cole (2000) et Easton et Jarrell (2000) remarquent que lorsque la gouvernance d’une société est plutôt participative, cela accroît la diffusion de pratiques telles que les cercles de qualité dans les organisations. De même, l’adoption de valeurs liées à la modernité constitue un moteur de changement dans les sociétés tournées vers la rationalité et l’amélioration (Meyer, 1994). L’ancrage d’une démarche qualité serait aussi favorisé lorsque ce processus s’insère dans une organisation où les acteurs sont en quête de solutions coïncidant avec une telle initiative (voir le « garbage can model » de Cohen, March et Olsen, 1972) ou lorsque les principes de cette démarche s’inscrivent dans l’air du temps quant au sens et à la valeur que les acteurs accordent au concept générique de « qualité » (Cole et Scott, 2000).

Les valeurs et principes de fonctionnement d’une organisation tendent à s’agglutiner de façon plus ou moins évolutive dans ce que d’aucuns nomment « configurations » (Mintzberg, 1982 ; Mintzberg, Ahlstrand et Lampel 2005), « paradigmes » (Lathrop, 1993) ou encore « archétypes » (Greenwood et Hinings, 1996 ; Kitchener, 1999 ; Lozeau, Langley et Denis, 2002 ; Powell, Brock et Hinings, 1999). Par « archétype organisationnel » (ou « archétype »), Greenwood et Hinings (1996) entendent un ensemble de structures, processus et (nous ajoutons) routines auquel se rattacherait un « schème interprétatif » collectivement construit et partagé par des acteurs. Ce système idéationnel, qui renforce des valeurs et un sens à donner aux événements et aux actions de l’organisation, s’organise à partir de matériaux actuels ou sédimentés de ce milieu. La diffusion d’un archétype dans un champ d’organisations favorise leur isomorphisme (DiMaggio et Powell, 1983). Enfin, si un archétype couvre plusieurs organisations, une organisation donnée peut abriter plus d’un archétype. Ainsi, plusieurs organisations (universités, hôpitaux, etc.) sont décrites comme bureaucratiques et professionnelles (Mintzberg, 1982).

Nouvelle modélisation

Spécificité du modèle. Nous avons développé un nouveau modèle qui situe dorénavant les conditions d’ancrage de la GQ dans un CHP polyarchétypal plutôt que de considérer ce milieu comme un tout indifférencié (ce que faisait le modèle précédent). Nous y distinguerons trois archétypes (définis plus bas) sur lesquels reposeront cinq types de GQ et deux formes d’ancrage relatives à cette démarche. Évitant d’adopter une position normative, nous cherchons à mieux comprendre les impacts de la NGP sur la dynamique des organisations publiques selon une perspective critique et par le biais d’une situation type : l’introduction de la GQ dans des CHP.

Dynamique du modèle. Nous montrerons que si les archétypes organisationnels se distinguent par la nature des motifs – intrinsèques ou extrinsèques – qui poussent les acteurs à manifester de l’intérêt pour « la qualité », ces archétypes se superposent en partie au plan des activités réalisées sur le terrain. Cela crée des « espaces » où une activité donnée sera considérée acceptable par des acteurs adhérant à des archétypes différents, si leur schème interprétatif attribue à cette activité une fonction ou une finalité distincte, mais cohérente avec leur archétype respectif. Notre hypothèse est que ces superpositions, lorsqu’elles impliquent l’archétype managérialiste (défini ci-dessous), devraient constituer des occasions d’ancrage de la GQ dans les CHP (voir la figure 1).

Figure 1

Modèle de réduction d’écarts entre trois archétypes selon cinq types de GQ

Modèle de réduction d’écarts entre trois archétypes selon cinq types de GQ

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D’abord, il y a l’« archétype managérialiste », étayé sur des motifs d’acteurs intrinsèques à la GQ et se référant à un management entrepreneurial prévalant dans un marché concurrentiel guidé par les résultats et la satisfaction des clients (Osborne et Gaebler, 1992). Cet archétype prône des gestionnaires plus autonomes et, concernant le secteur public, une séparation accrue entre les sphères politique et administrative pour limiter l’influence de la première sur la seconde (car selon l’idéologie managérialiste, la rationalité est d’abord l’apanage de la gestion et de leurs outils techniques).

Puis, il y a l’« archétype bureaucratique », déployé sur une culture de conformité à des règles, normes et procédés répondant aux demandes d’autorités légitimées et fournisseuses de ressources vitales (économiques, légales et symboliques). Cette culture est soudée à un monde administratif qui élève la conformité au rang de finalité, voire de succédané à une éthique. Malgré sa lourdeur, la mise en place de procédures techniques rigides et routinières soutenant la gestion de ces normes est rapidement adoptée par les gestionnaires, par obéissance ou par habitude : ils sont en pays de connaissance. La GQ est donc conduite par des motifs extrinsèques (faire de la GQ pour être conforme), axés sur le contrôle et l’évaluation de normes tout en reléguant au second plan l’initiative entrepreneuriale, la quête de l’excellence et l’approche client (d’où un écart entre les archétypes bureaucratique et managérialiste). Il reste qu’une action de conformité peut aussi être perçue dans le prolongement de l’archétype managérialiste si elle est interprétée comme visant la qualité (être conforme pour faire de la GQ). Cela illustre comment la réduction de l’écart entre les grilles de lecture de deux archétypes sur une même action peut contribuer à l’ancrage de la GQ.

Enfin, il y a l’« archétype professionnel », associé à d’autres motifs extrinsèques à la GQ, qui se manifeste à travers l’action d’experts (surtout cliniciens) lorsque ceux-ci subordonnent la GQ à leurs intérêts spécifiques, colorés par une identité, une loyauté et une solidarité professionnelles qui dépassent le cadre organisationnel. Ils tendent à nourrir une aversion contre toute contrainte normative externe à leur groupe (d’où un écart opposant les archétypes professionnel et bureaucratique) ou toute remise en cause de leur logique de producteurs autonomes de services, par opposition à l’approche client (d’où un écart opposant les archétypes professionnel et managérialiste). Cela dit, des aspects de l’archétype managérialiste, tels que l’entrepreneuriat et l’amélioration continue, peuvent être interprétés convergents avec l’archétype professionnel malgré les inversions de finalités d’acteurs (faire de la GQ pour être autonome ou bien prendre des initiatives pour faire de la GQ). Cela montre encore comment la réduction de l’écart entre les grilles de lecture de deux archétypes par une même action peut mener à l’ancrage de la GQ.

De ces archétypes se profilent cinq types GQ. Les deux premiers types ne sont soutenus que par des motifs extrinsèques donnant sur le scénario de « corruption » et de nombreux rituels administratifs. Il en est ainsi de 1) la « GQ mimétique » lorsque des acteurs clés du CHP, surtout des gestionnaires, désirent se conformer aux pressions institutionnelles externes pour éviter d’être sanctionnés par des instances dont ils dépendent et parce que l’incertitude les incite à suivre le courant de diffusion de la GQ dans leur champ organisationnel. L’enjeu est de doter la démarche d’une image externe positive en se concentrant sur le processus d’agrément. Cette stratégie, inscrite dans l’archétype bureaucratique, engendre une GQ superficielle et discontinue. Quant à 2) la « GQ instrumentalisée », elle résulte de groupes d’acteurs aux motifs extrinsèques (liés à l’archétype professionnel) qui détournent cette démarche à des fins corporatistes. C’est le cas des CHP où les infirmières ont étendu leur influence en prenant en main le dossier de la GQ (par leur direction) et se sont impliquées en troquant leur vocabulaire professionnel pour celui de cette démarche, mais sans modifier leur pratique de nursing.

Par contraste, 3) la « GQ orthodoxe » est guidée par les motifs intrinsèques d’acteurs prônant la conversion de leur CHP à l’intégralité des principes de la GQ. Or, nos études empiriques montrent que lorsque les tenants de la GQ ne font appel qu’à la rationalité technico-administrative de l’archétype managérialiste pour amener rapidement les autres acteurs du CHP à prendre le « virage qualité » sans se soucier du contexte organisationnel, l’initiative tend à se confronter à la résistance passive de plusieurs groupes qui ont vite fait de la court-circuiter. Il en résulte des activités rituelles comblant artificiellement les écarts entre les archétypes (scénario de « couplage ritualisé ») et une démarche vouée à l’extinction (Lozeau, 1997, 1999).

Deux types de GQ supplémentaires s’articulent autour d’un rapprochement par « adaptation mutuelle » impliquant l’archétype managérialiste et l’un des deux autres archétypes du CHP, là où des groupes aux intérêts différents semblent s’entendre sur des actions communes facilitant l’ancrage d’une démarche qualité.

D’une part, il y a 4) la « GQ normalisée » qui résulte des motifs intrinsèques et extrinsèques d’acteurs désirant établir les principes d’une authentique GQ dans un CHP doté d’une culture bureaucratique et cherchant à répondre aux pressions institutionnelles d’autorités favorisant une démarche qualité selon des paramètres de processus, de formats et de contenus. L’enjeu est d’accroître la crédibilité du CHP pour l’obtention de ressources : agrément, budgets, etc. La stratégie est alors de réduire l’écart entre les archétypes managérialiste et bureaucratique en effectuant des actions jugées cohérentes par les acteurs adhérant à l’un ou l’autre de ces deux archétypes pour faciliter l’ancrage de la GQ « par normalisation » (orienté vers l’analyse, l’évaluation et le contrôle de gestion). Les acteurs les plus perméables aux pressions institutionnelles externes et ceux qui favorisent une culture de conformité devraient être les plus réceptifs à ce processus d’ancrage. Il en est des administrateurs du CHP (dont ceux qui sont très impliqués dans le réseau de la santé) ainsi que du personnel de la technostructure (Mintzberg, 1982), car ce type de GQ commande des tâches en continuité avec leurs activités habituelles de production de procédures et d’outils de contrôle. Par contre, nos données suggèrent que cette forme d’ancrage serait peu propice au développement d’initiatives ad hoc, en partie parce que les activités de normalisation requièrent beaucoup d’attention des acteurs engagés dans cette démarche. De plus, le caractère formaté de ce type de GQ combiné à la culture bureaucratique des CHP ne semblent pas encourager la diffusion interne d’initiatives originales (ce qu’illustre le cas, présenté plus tôt, du service de la salubrité du CHP Oméga). Ainsi, un rapprochement entre les archétypes managérialiste et bureaucratique serait défavorable à un mouvement similaire avec l’archétype professionnel.

D’autre part, il y a 5) la « GQ différenciée », induite par les motifs intrinsèques et extrinsèques d’acteurs qui cherchent à concilier les principes de la démarche qualité avec la dynamique professionnelle du CHP, là où les intérêts de groupes évoluent dans un espace de processus négociés (souvent transversaux ou ascendants) [Lozeau, Langley et Denis, 2002 ; Lozeau, 2005 ; Morgan et Murgatroyd, 1994 ; Redman et al., 1995 ; Swiss, 1992]. La stratégie vise alors à réduire l’écart entre l’archétype managérialiste et l’archétype professionnel par des actions perçues cohérentes par l’un ou l’autre de ces deux archétypes. Cela déboucherait sur une seconde forme d’ancrage de la GQ, « par différenciation », à travers l’habilitation du personnel et les initiatives ad hoc dans la pratique au quotidien d’activités qualité au sein des services et des départements, tout en se déclinant selon les intérêts des groupes principalement cliniciens. Nos données empiriques tirées du site d’exception accréditent cette hypothèse (par exemple l’implication des médecins à la codirection de programmes clientèle). Si la GQ différenciée apparaît comme l’arrangement archétypal ayant le potentiel d’ancrage le plus étendu dans un CHP, sa tendance à s’écarter du cadre proposé par les autorités et de la culture bureaucratique des gestionnaires pourrait expliquer qu’à ce jour un seul site identifié semble avoir choisi cette voie.

En résumé, ce modèle met en relief l’existence de deux processus distincts d’ancrage, mais aussi la difficulté à ancrer la GQ par réduction simultanée de l’écart entre les trois archétypes des CHP, ce qui entraîne le recours à de nombreux rituels alors que les deux processus d’ancrage apparaissent difficilement conciliables. Seraient-ce les signes d’une limite à l’ancrage de la GQ (et de la NGP) dans les CHP ?

Discussion et conclusion

Dans le contexte de l’essor de la NGP au sein des organisations publiques, nous avons mis en évidence des démarches qualité (portées par ce mouvement) qui traversent avec succès un processus d’agrément, mais qui s’appuient sur une pratique plutôt inconstante et ritualisée. Bien que personne ne s’oppose à la qualité en soi, il semble que les pratiques managérialistes de la GQ posent un problème de mise en oeuvre encore irrésolu. En réponse aux questions soulevées, nous proposons un nouveau modèle qui porte sur les conditions de l’ancrage des démarches qualité dans des CHP.

Il ressort que la plupart des dirigeants de CHP optent pour un ancrage par normalisation, car ils visent d’abord la conformité aux demandes de l’organisme d’agrément afin d’obtenir plus de légitimité et de ressources des autorités publiques. Or, le temps et l’énergie consacrés à des activités de conformité, de contrôle et d’appréciation semblent laisser peu de place à un ancrage de la GQ par différenciation orienté vers l’habilitation des membres du personnel et le soutien de leurs initiatives : facteurs d’engagement sans lesquels les groupes qui jouissent d’une autonomie professionnelle sont susceptibles d’opposer leur inertie.

Même en supposant que les activités de conformité soient l’objet d’un apprentissage organisationnel menant à leur sédimentation dans les structures et les procédures des CHP, cela suffirait-il pour que les administrateurs s’adonnent à des activités d’habilitation du personnel ? Notre hypothèse est que la situation risque de perdurer tant que ces acteurs n’abandonneront pas leur schème interprétatif bureaucratique au profit de celui de l’archétype managérialiste (le seul compatible avec les deux formes d’ancrage de la GQ). L’extrême difficulté des gestionnaires à se convertir à une philosophie de gestion et à une conception de l’organisation du travail post-bureaucratiques (Kochan et Rubinstein, 1999) pourrait bien expliquer la persistance de démarches qualité centrées sur des activités de conformité.

À défaut d’un pareil revirement, nous nous attendons à ce que certaines démarches qualité « schizophréniques » développent des activités répondant séparément à des critères de conformité aux autorités (archétype bureaucratique) et d’autonomie des médecins (archétype professionnel) : chaque camp faisant sa petite démarche dans son coin. À ce propos, une étude plus poussée du site d’exception mentionné plus tôt pourrait bien nous donner des pistes de réponses sur la nature de sa démarche. Cela dit, que les GQ dotées d’un ancrage par différenciation soient intégrées ou disjointes, il importera d’étudier non seulement leur fonctionnement interne, mais aussi la réaction des autorités institutionnelles pour savoir à quel point ces dernières soutiendront ces démarches plus ou moins hétérodoxes.

En conclusion, l’étude du potentiel et des limites de la NGP – avec les débats idéologiques que cela suscite en théorie de l’organisation et dans la société (ne serait-ce que parce que ce mouvement porte plus d’attention au client qu’au citoyen) – mérite l’intérêt que nous projetons lui accorder au cours des prochaines années. C’est d’ailleurs dans cet esprit que nous nous consacrons actuellement à la réalisation d’une enquête pancanadienne visant à cerner les principales caractéristiques de la pratique de la GQ dans les CHP ainsi qu’à quelques études de cas effectuées dans des CHP du Québec afin de répondre à nos interrogations sur le processus d’ancrage de démarches qualité et son évolution.

Parties annexes