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Entre santé publique et organisation communautaire : points de convergence et de divergence autour du développement des communautés au Québec

  • André-Anne Parent,
  • Michel O’Neill,
  • Bernard Roy et
  • Paule Simard

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  • André-Anne Parent
    Université Laval

  • Michel O’Neill
    Université Laval

  • Bernard Roy
    Université Laval

  • Paule Simard
    Université Laval

Corps de l’article

La Loi québécoise de la santé publique prévoit l’élaboration d’un Programme national de santé publique (PNSP). Ce programme détermine des objectifs et des cibles d’action prioritaires et identifie les interventions favorables à la santé à déployer par les institutions de santé publique, en lien avec divers types de partenaires à l’intérieur et l’extérieur du réseau des établissements de santé (Massé et Morisset, 2008). Il identifie également des stratégies d’action transversales pour améliorer la santé de la population, dont le soutien au développement des communautés (MSSS, 2008). Le développement des communautés est qualifié par le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) de stratégie « prometteuse » qui permet au réseau de la santé et des services sociaux d’« accompagner chaque communauté vers son développement global, sain et durable » (MSSS, 2008, p. 62).

Le PNSP définit le développement des communautés comme :

Un processus de coopération volontaire, d’entraide et de construction de liens sociaux entre les résidents et les institutions d’un milieu local. Ce processus vise l’amélioration des conditions de vie sur les plans social, culturel, économique et environnemental

MSSS, 2008, p. 61

Un document produit par l’Institut national de santé publique (Leroux et Ninacs, 2002) sur la contribution de la santé publique au développement des communautés balise le processus à suivre en identifiant cinq principes d’intervention incontournables : participation citoyenne, empowerment, action intersectorielle, lutte à la pauvreté et réduction des inégalités et, enfin, harmonisation et promotion de politiques publiques favorables à la santé. Ce document est généralement utilisé comme cadre de référence en développement des communautés dans le réseau de la santé et des services sociaux du Québec. En reprenant ces principes et en affirmant que le processus de développement des communautés est soutenu par l’action communautaire, le MSSS positionne ainsi les organisateurs communautaires des Centres de santé et de services sociaux (CSSS), qui ont intégré les anciens Centres locaux de services communautaires (CLSC), comme des acteurs clés de l’amélioration de la santé et du bien-être des populations au Québec (Bourque, 2008 ; Bourque et Lachapelle, 2010 ; Lachapelle et al., 2010 ; RQIIAC, 2010).

Or, l’intégration dans les CSSS du Québec du développement des communautés, tel que défini par les instances de santé publique, demeure à ce jour peu étudiée et nous ne savons que peu de choses sur les processus de mise en place de cette approche dans ces organisations (Côté, 2009). Si le développement des communautés fait largement écho aux pratiques classiques du développement communautaire telles que déployées depuis des décennies par les organisateurs communautaires de CSSS, il force néanmoins le passage d’une vision plus sociale, articulée autour de la pauvreté et de l’amélioration des conditions de vie, vers un discours plus sanitaire, axé sur la réduction des inégalités sociales de santé (Bernier, 2006 ; Raynault et Loncle, 2006). Ce passage oblige les organisateurs communautaires, particulièrement les plus jeunes d’entre eux, à intégrer de nouveaux principes et de nouvelles façons de réaliser leur travail. Il oblige également les professionnels et gestionnaires de santé publique à adopter et promouvoir une pratique qui évolue en dehors de leurs schèmes paradigmatiques habituels (Bernier, 2006). Cet article vise à illustrer les points de convergences et de divergences de deux champs d’intervention dont les fondements diffèrent considérablement, en vue d’en dégager des pistes de réflexion, de faciliter une éventuelle transformation des pratiques et ultimement, d’améliorer la santé et le bien-être de la population.

La santé publique

L’objectif de la santé publique est de protéger, promouvoir et restaurer la santé d’une population (Tricco et al., 2008), en appliquant des connaissances scientifiques et techniques (Colin, 2004). L’évolution de la santé publique québécoise « s’est faite en maintenant la dimension communautaire (participation de la population, évolution vers la promotion de la santé puis du bien-être) » (Colin, 2004, p. 187). En adoptant une définition large, qui intègre tant les notions restantes de l’hygiène publique du XIXe siècle que la théorie microbienne des maladies, la lutte aux maladies infectieuses et les approches de promotion de la santé, la santé publique est aujourd’hui un champ dont les frontières demeurent floues (Fassin, 2000 ; Lévesque et Bergeron, 2003), devant sans cesse se définir par rapport à son objet d’étude et d’intervention et dont le caractère est aussi social que sanitaire.

Selon le MSSS du Québec, inspiré par les travaux de l’Organisation mondiale de la santé, la santé publique se définit selon quatre grandes fonctions : surveillance continue de l’état de santé de la population ; prévention des maladies, des problèmes psychosociaux et des traumatismes ; protection de la santé et promotion de la santé et du bien-être (Fournier, 2003). La stratégie de développement des communautés est le plus souvent identifiée à la fonction de promotion de la santé et du bien-être (Côté, 2009). Pour mieux comprendre cette inscription, il semble opportun de commencer par définir et situer le champ de la promotion de la santé au Québec.

La promotion de la santé

Les interventions en promotion de la santé, qui réfèrent selon la Charte d’Ottawa à « un processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci » (OMS, 1986), ont pour origine une compréhension approfondie des multiples déterminants de la santé (Colin, 2004). En intervenant au-delà des mesures préventives, qui visent essentiellement les facteurs de risque et de vulnérabilité à la maladie auprès de populations réputées à risque, la promotion de la santé réfère à un certain nombre de principes : empowerment, participation, approche holistique ou écologique, intersectorialité et multidisciplinarité (Neiman et Hall, 2007). En outre, la promotion de la santé s’attarde aux déterminants sociaux de la santé et cherche à comprendre la distribution des inégalités sociales dans la production de la santé (Abel, 2007).

Face à la croissance des inégalités sociales de santé et à leurs effets sur la santé des populations (Raphael, 2010 ; Wilkinson et Pickett, 2010), ainsi qu’à la présence grandissante de maladies chroniques, dites de civilisation, la promotion de la santé met de l’avant des stratégies qui font fréquemment appel à des processus d’empowerment des individus et des communautés (Wallerstein, 1992) ainsi qu’à des pratiques de conscientisation (Minkler et Wallerstein, 2008). Selon certains auteurs (Hyppolite et O’Neill, 2003 ; O’Neill et Stirling, 2006 ; Ridde et al., 2007 ; Wallerstein, 1992), l’empowerment est un aspect essentiel de la promotion de la santé, voire même un aspect distinctif par rapport aux autres fonctions de la santé publique (Ridde et al., 2007), qui en ferait un critère pour déterminer si une initiative est ou non de l’ordre de la promotion de la santé (Rootman et al., 2001).

Les processus d’empowerment appellent au changement, en faveur de la santé et du bien-être des populations. La Charte d’Ottawa, document fondateur de la promotion de la santé en 1986, rappelle aussi ce processus de changement et affirme que la transformation de l’environnement est tout aussi importante que l’éducation des individus à une meilleure santé (OMS, 1986). Une définition de la promotion de la santé par des auteurs québécois y fait écho : « Le changement planifié des conditions de vie et des modes de vie relatifs à la santé via une gamme de stratégies individuelles et environnementales (O’Neill et Cardinal, 1994 In O’Neill et Stirling, 2006, p. 57). À cet effet, l’expression consacrée de Nancy Milio en inspire plus d’un : « Que le choix le plus sain devienne le choix le plus simple » (O’Neill et al., 2006).

Le champ de la promotion de la santé est donc, avant tout, un champ d’intervention. S’il n’y a pas de théorie unificatrice qui sous-tend ce champ, nous assistons toutefois à une expansion des connaissances utiles à sa pratique. En portant son regard sur la création de la santé et non sur l’analyse des problèmes de santé (Potvin et Mc Queen, 2007), la promotion de la santé s’inspire notamment de théories issues des sciences sociales (Mc Queen et Kickbush, 2007 ; Potvin et Balbo, 2007). Ces théories permettent de faire état de la complexité des milieux dans lesquels les interventions ont lieu (Mc Queen, 2007 ; Potvin et Mc Queen, 2007). Cet apport théorique permet d’analyser une situation bien au-delà de son aspect biomédical pour inclure l’action des facteurs sociaux, culturels, économiques et environnementaux qui forgent la santé (Abel, 2007 ; Hancock et al., 1999). Cette nouvelle compréhension, de nature multidisciplinaire, s’enrichit des savoirs « populaires », puisés à la source des personnes visées par les activités de promotion (Potvin et Mc Queen, 2007). Dans une approche collective, la participation de ces personnes assure l’appropriation du développement des communautés par la population et permet à cette dernière de « régler les problèmes qu’elle estime les plus importants en appliquant les solutions qu’elle juge les mieux adaptées » (CSBE, 2001, p. 11 In Bourque et Favreau, 2003, p. 299). Or, certains considèrent que cette participation serait également la pierre angulaire de la lutte aux inégalités sociales de santé (Navarro, 2009 ; Potvin, 2007).

Inspirés par les théories sociales, Dozon et Fassin (2001) ainsi que Côté (2009) considèrent que nous assistons aujourd’hui à une lecture sanitaire de préoccupations avant tout sociales et politiques, révélant ainsi les enjeux modernes de la santé publique. La traduction en termes épidémiologiques des déterminants sociaux de la santé aurait contribué à la reconnaissance du rôle des inégalités sociales dans l’état de santé des populations (Pelchat, Gagnon, et Thomassin, 2006). En conséquence, le revenu et sa distribution par les sociétés sont désormais reconnus comme étant des déterminants clés de la santé de la population (MacDonald et al., 2009). Si pour certains, les messages de santé publique sont encore trop axés sur les facteurs de risques biomédicaux et comportementaux (MacDonald et al., 2009), il se dégage tout de même un consensus dans la littérature sur l’importance des déterminants sociaux de la santé dans la production des inégalités sociales de santé (Frohlich et al., 2008 ; Guichard et Potvin, 2010; OMS, 2008). Cette littérature rapporte notamment l’existence de rapports de pouvoir, en faveur des individus qui se situent en haut de l’échelle sociale. Ces rapports inégaux se traduisent par des inégalités sociales et des inégalités de santé, au sein, et entre, les sociétés, et soutenus par des politiques gouvernementales qui leur sont favorables (Navarro, 2009).

Le nombre grandissant d’études sur les inégalités sociales de santé est ainsi révélateur des préoccupations modernes de santé publique à travers ses activités de promotion de la santé. Guichard et Potvin (2010) considèrent que « les inégalités sociales de santé, quelle que soit leur expression ou leur origine, deviennent, dans un nombre croissant de pays, le défi prioritaire des systèmes de santé » (p. 49). L’amélioration de la santé de la population passe ainsi par de nouvelles stratégies qui visent la réduction des inégalités sociales (OMS, 2008 ; Raynault et Loslier, 2008 ; Wilkinson et Pickett, 2010) et qui prennent en considération tant les pratiques des individus que les contextes dans lesquels ces pratiques ont lieu (Frohlich, Corin, et Potvin, 2008). La littérature scientifique démontre que cela suppose de tenir compte des déterminants sociaux de la santé (tels que le revenu, le logement ou l’alimentation), une participation soutenue des individus, la reconnaissance des capacités individuelles et collectives, des interventions dans les milieux de vie pour créer des environnements favorables à la santé et, finalement, l’adoption de stratégies de santé publique qui prennent en considération les facteurs de fragilisation sociale (Bambra et al., 2010 ; Mikkonen et Raphael, 2010 ; Navarro, 2009 ; Raynault et Loslier, 2008 ; Wilkinson et Pickett, 2010). Ainsi stipulés, les enjeux modernes de santé publique, tout comme les stratégies à mettre en place pour y répondre, sont complexes et intrinsèquement politiques.

Quoique les études épidémiologiques nous aient permis de comprendre comment les inégalités sociales s’expriment en inégalités de santé, elles sont moins utiles pour cibler, développer et mettre en oeuvre les actions qui contribueront à réduire les inégalités sociales de santé (Bambra et al., 2010 ; Guichard et Potvin, 2010). Cependant, dans un réseau public axé sur la responsabilisation des institutions face aux résultats accomplis, les programmes de santé publique développés selon les pratiques exemplaires et les données probantes sont légion. Les « données probantes sont perçues comme étant l’aboutissement de l’investissement des intervenants en santé » (Jetha et al., 2008) et légitiment les actions de promotion de la santé et de prévention des maladies chroniques. Or les données probantes, pertinentes pour élaborer des interventions individuelles où les résultats de recherches utilisant des devis expérimentaux ou quasi expérimentaux peuvent être utilisés (O’Neill, 2003), ne sont pas aussi éloquentes pour développer des interventions qui diminueront les inégalités sociales de santé. En effet, « il existe très peu de données probantes sur la façon d’intervenir pour diminuer les inégalités sociales de santé » (Potvin, Ginot et Moquet, 2010), quoique les stratégies intersectorielles et participatives soient reconnues comme pertinentes (Frohlich et Potvin, 2008).

Face à la complexité qui sous-tend la production des inégalités sociales de santé, il semble donc que la tradition scientifique de la santé publique, largement influencée par la biomédecine et l’épidémiologie (Fournier, 2003), ne peut à elle seule fournir toutes les réponses et qu’elle doit de plus en plus s’élargir pour s’intéresser aux théories sociales et aux disciplines qui ont pour objectif des champs d’interventions autres que sanitaires (Abel, 2007 ; Navarro, 2009 ; Potvin, 2007). Afin d’agir en ce sens et actualiser la stratégie de développement des communautés, elle doit également se tourner vers les communautés et ceux qui ont le mandat dans le réseau de la santé et des services sociaux de soutenir les processus d’action communautaire : les organisateurs communautaires de CSSS. Dans la prochaine section, nous discuterons du rôle historique des organisateurs communautaires et comment leur action en développement communautaire depuis des décennies peut être reliée au développement des communautés proposé aujourd’hui par la santé publique.

Organisation communautaire en CLSC-CSSS

Les Centres locaux de services communautaires (CLSC), mis en place à l’échelle du Québec dans le courant des années 1970 puis insérés au sein des CSSS en 2004, sont des établissements publics qui ont pour mission d’intégrer soins curatifs et préventifs, services sociaux individuels et action communautaire (Desrosiers, 1999). Dès leurs débuts, les CLSC se voulaient proches de la population, ouverts à la participation des usagers et des employés (Favreau et Hurtubise, 1993). Selon O’Neill (1992) et Desrosiers (1999), les CLSC ont été une réponse de l’État aux mouvements de revendications populaires québécois portés par les fondateurs des « cliniques populaires », qui intégraient soins et revendications sociales. Nés d’initiatives citoyennes visant à prendre en main les problèmes de santé et de bien-être, les services des CLSC étaient donc originellement fortement structurés selon les besoins identifiés par la population (RQIIAC, 2010). Cependant, les orientations ministérielles et les formes d’encadrement bureaucratique mis en place dans le courant des années 1980 et 1990 reléguèrent le rôle de changement social de ces institutions au deuxième plan (Desrosiers, 1999 ; Favreau et Larose, 2007).

Nonobstant ces orientations, les CLSC ont maintenu dans leurs rangs des organisateurs communautaires, des travailleurs qui se distinguent par leur pratique en prônant l’action collective comme stratégie de modification des conditions de vie (Bourque & Lachapelle, 2010). Cette pratique se démarque de l’activité traditionnelle des intervenants sociaux présents dans le réseau de la santé en offrant une solution collective plutôt qu’individuelle aux problèmes rencontrés mais elle s’est toutefois considérablement modifiée au fil du temps (Comeau et al., 2008).

Dans les années 1980, sous l’impulsion du Programme de soutien aux organismes communautaires (PSOC), les organisateurs communautaires ont contribué à mettre sur pied de nombreux organismes communautaires dont les missions étaient définies selon des problématiques spécialisées. Dans les milieux, on constate à cette époque un passage du travail auprès des groupes populaires à celui auprès des groupes communautaires, accentuant la spécialisation par problème ou clientèle au détriment de l’enracinement territorial (Bourque et Lachapelle, 2010 ; Comeau et al., 2008). La multiplication de ce dernier type de groupes s’accompagne alors d’une remise en question du rôle de l’État dans le support à offrir aux milieux, reflété dans un nombre important d’enquêtes et de rapports gouvernementaux – Brunet, Castonguay, Rochon – sur la question (Lachapelle et al., 2010 ; Massé et Morisset, 2008).

Au tournant des années 1990, l’organisation communautaire en CLSC continue à être largement définie selon le soutien apporté aux programmes en place et à leurs retombées dans le milieu (Mayer, 2002). Au cours de cette période, les projets développés selon des problématiques ou des populations précises dominent de plus en plus la pratique des organisateurs communautaires en CLSC et suscitent la controverse et l’inquiétude chez plusieurs d’entre eux (Bourque et Lachapelle, 2010). En réaction, et dans le but de se regrouper pour promouvoir et défendre l’intégrité et la spécificité de leur pratique, ils mettent en place en 1988 un regroupement provincial – le Regroupement québécois des intervenants et intervenantes en action communautaire en CSSS (RQIIAC).

Au début des années 2000 l’organisation communautaire est donc toujours présente au Québec dans les services sociaux institutionnels qualifiés de première ligne (Fréchette, 2007). Il s’agit toutefois d’une pratique en mouvance. En effet, le portrait des CLSC change drastiquement au début du XXIe siècle. En 2004, l’intégration des CLSC dans les Centres de santé et de services sociaux (CSSS) « modifie substantiellement le contexte de pratique de l’organisation communautaire dans le réseau public » (RQIIAC, 2010).

Deux principes inspirent la mission des CSSS, soit la responsabilité populationnelle et la hiérarchisation des services (Lachapelle et al., 2010 ; Massé et Morisset, 2008 ; RQIIAC, 2010). Pour actualiser ces principes, des « projets cliniques et organisationnels » sont mis en place avec les acteurs de nouveaux réseaux locaux de services, dont les CSSS sont responsables, et se déclinent selon des problématiques précises : jeunes en difficulté, santé mentale, etc. (Massé et Morisset, 2008). En outre, la création des CSSS vient concrétiser la responsabilité locale en santé publique et modifie les relations, d’une part avec les partenaires du réseau local de services (Jbilou et Reinharz, 2006) et, d’autre part, avec la société civile (Bourque, 2008).

Le changement structurel qui a mené à la création des CSSS a des ramifications complexes, tant « d’un point de vue paradigmatique que structurel et touche autant le système de santé en général que les différents niveaux d’offre de services et les pratiques professionnelles » (Jbilou et Reinharz, 2006, p. 88). Pour les organisateurs communautaires, ce changement se concrétise notamment par la mise en place de structures de concertation et de partenariat qui favorisent la mobilisation d’acteurs sur des enjeux spécifiques. La concertation intersectorielle est ainsi de plus en plus présente dans presque tous les domaines (santé et services sociaux, éducation, sécurité publique, planification urbaine, emploi, etc.), certains allant jusqu’à identifier à cet égard un phénomène d’« hyper-concertation » (Bourque, 2008).

En effet, de nombreux organisateurs communautaires animent ou soutiennent des tables de concertation, certaines étant issues de besoins identifiés par le milieu et d’autres, d’orientations ou de priorités identifiées par des bailleurs de fonds ou des institutions, notamment le réseau de la santé et des services sociaux. Quoique ces structures puissent être perçues comme une stratégie de désengagement de l’État face à des problématiques sociales, en utilisant les organismes communautaires comme mesure de compensation à la crise de l’État-providence, les responsabilités des CSSS face aux réseaux locaux de services peuvent aussi assurer une accessibilité et une continuité améliorées dans l’offre de services (Bourque, 2008 ; Favreau et Fréchette, 2003 ; Massé et Morisset, 2008). La gestion de services programmés - dont certains programmes de santé publique - demeure donc prépondérante en CSSS, laissant moins de place aux initiatives issues des communautés (Lachapelle et al., 2010).

À ses débuts, l’organisation communautaire en CLSC était ainsi avant tout une forme de soutien à l’action communautaire qui utilisait de manière importante des stratégies d’animation et de revendication sociales. Les changements organisationnels et la professionnalisation de la pratique l’ont toutefois amenée à se définir comme une forme d’intervention professionnelle qui vise à agir sur l’action communautaire (Bourque et Lachapelle, 2010). Elle le fait notamment en soutenant davantage, par son expertise et sa connaissance des milieux, divers processus d’action collective (démarrage de projets, mise en place de ressources, soutien, structuration, évaluation, etc.) plutôt qu’en étant au coeur de processus plus revendicateurs (Favreau et Larose, 2007).

Organisation communautaire, santé publique et développement des communautés

L’inscription du développement des communautés dans les documents officiels de la santé publique peut être perçue par les organisateurs communautaires comme un moyen de renforcer les pratiques de développement local. Pour les CSSS, le développement des communautés peut également être perçu comme une façon de concrétiser la responsabilité populationnelle qui leur est dévolue. Il s’agit donc d’un tournant vers une vision plus territoriale de l’intervention, la notion de communauté territoriale étant centrale au développement des communautés.

Selon le PNSP, mettre sur pied une stratégie en développement des communautés permettrait aux CSSS de contribuer à l’amélioration de la santé de la population, en agissant à différents niveaux :

  • renforcer l’ancrage territorial par l’identification de communautés d’appartenance ;

  • établir et renforcer des liens de confiance ;

  • soutenir la participation citoyenne ;

  • soutenir la concertation et les partenariats intersectoriels locaux ;

  • évaluer les processus de mise en place des actions et leurs retombées

MSSS, 2008

L’identification de cette stratégie d’action transversale n’est donc pas banale pour les organisateurs communautaires. En spécifiant que l’action au sein des communautés est un mode important de soutien au développement des milieux, le PNSP les positionne comme des acteurs privilégiés pour la mise en place de projets de développement des communautés dans les territoires de CSSS (Bourque, 2008 ; Lachapelle et al., 2010 ; RQIIAC, 2010). Et, « en misant sur l’expertise des intervenants communautaires aptes à utiliser des approches diversifiées et adaptées au milieu, les CSSS contribuent au développement d’un climat propice à l’action locale et communautaire » (MSSS, 2008, p. 63).

Mais si le développement des communautés est clairement associé à des pratiques d’action communautaire et de développement local qui dans les CLSC, puis les CSSS, ont historiquement appartenu aux organisateurs communautaires (Comeau et al., 2008), l’actualisation des principes qui sous-tendent cette stratégie est toutefois quelque peu paradoxale et vient questionner leurs pratiques. D’une part, on assisterait, dans le contexte du développement des communautés, à un renouvellement de l’action communautaire en CSSS et à une reconnaissance de sa contribution dans le discours de santé publique (Lachapelle et al., 2010). D’autre part, l’augmentation pour les organisateurs communautaires des dossiers de type socio-institutionnels axés sur les saines habitudes de vie, qui s’inscrivent dans le courant des données probantes et des pratiques exemplaires, contribuerait à inquiéter ceux qui ont vécu la période innovatrice des CLSC dans les années 1970 et 1980 (Bourque et Lachapelle, 2008 ; Comeau et al., 2008). En effet, de nombreux programmes de santé publique – notamment École en santé, Services intégrés en périnatalité et petite enfance, 0-5-30, etc. – se réclament de la mobilisation sociale et font appel aux organisateurs communautaires pour mettre en oeuvre leurs stratégies. Toutefois, la mobilisation sociale se distingue du développement des communautés en ciblant l’atteinte d’objectifs précis et ciblés, définis par les instances de santé publique et non par les communautés à qui les programmes sont destinés (MSSS, 2008). Dans ce contexte, certains vont jusqu’à dénoncer un phénomène d’instrumentalisation des organisateurs communautaires par la santé publique (Lachapelle et Bourque, 2007).

Pourtant, la littérature propre à la santé publique rappelle que l’approche populationnelle mise en oeuvre par des programmes d’éducation à la santé est aujourd’hui confrontée à des limites importantes et que ces programmes ne contribuent que faiblement à améliorer la santé de la population, ou qu’ils peuvent même, dans certains cas, exacerber les inégalités de santé (Frohlich et Potvin, 2008). En effet, il est désormais reconnu que la notion de « choix personnel » sur laquelle reposent les stratégies de modification de comportements fait trop souvent abstraction des conditions de vie dans lesquelles les personnes font des choix et de l’importance des facteurs contextuels dans la modification des facteurs de risque (Woolf, Dekker, Byrne et Miller, 2011).

Transcender les pratiques : quel avenir possible ?

La reconnaissance des conditions de vie et des facteurs contextuels – généralement nommés en santé publique comme les déterminants sociaux de la santé – dans la mise en oeuvre des interventions de santé publique est un enjeu important. Cependant, peu de données probantes à ce sujet existent car les effets de ces interventions sont difficiles à mesurer selon les paramètres scientifiques usuels de la santé publique, encore largement ancrés dans un paradigme biomédical (Braveman, Egerter, Woolf et Marks, 2011). Malgré cela, même si de nombreuses connaissances restent à parfaire, nous avons suggéré plus haut qu’un consensus dans le monde de la santé publique existe maintenant sur l’importance de réduire les inégalités sociales de santé par l’action sur les déterminants sociaux de la santé.

Le développement des communautés s’inscrit dans cette mouvance. Si, tel que nous l’avons vu, il se rapporte à des modes d’intervention traditionnels en organisation communautaire, cette dernière connait une notoriété nouvelle depuis qu’il est inscrit comme stratégie d’action « prometteuse » pour la santé publique (Bourque et Favreau, 2003). De fait, le PNSP permet le passage du discours traditionnel de l’organisation communautaire en CSSS, articulé autour de la pauvreté et de l’amélioration des conditions de vie, à un discours axé sur la réduction des inégalités sociales de santé par l’action sur les déterminants sociaux de la santé pour l’ensemble des intervenants du réseau québécois de la santé. Cette lecture sanitaire des problèmes sociaux et de l’action sociale « légitime l’entrée de la problématique de la pauvreté et de l’exclusion sociale au sein de l’ensemble des préoccupations d’intervention en santé » (Côté, 2009, p. 30). Cependant, si la promotion de la santé permet, par la prétention universaliste du concept de santé dont il est porteur (Côté, 2009), de réviser le discours et les pratiques de santé, et que les organisateurs communautaires se positionnent favorablement face à ce discours, il n’en demeure pas moins que ces derniers ne sont pas des agents de promotion de la santé.

Nous proposons donc ici, en guise de conclusion, quelques pistes de réflexion qui permettraient d’aborder ces dilemmes et de penser à une actualisation optimale de la stratégie de développement des communautés en CSSS.

Suggestions pour la santé publique

Pour la santé publique d’abord, un ancrage plus explicite du développement des communautés dans le champ de la promotion de la santé semble essentiel. En effet, le discours de santé publique dans les documents de référence sur le sujet ne fait que peu allusion au corpus théorique et aux stratégies d’intervention en promotion de la santé, laissant planer le flou qui règne dans le réseau de la santé québécois quant à ce qui relève de ce champ. Conséquemment, et nous l’avons évoqué plus haut quant aux programmes normés, la promotion de la santé est trop souvent associée en CSSS à l’éducation à la santé, qui en est une composante essentielle mais partielle. Ce faisant, on entretient la méfiance des organisateurs communautaires, généralement plus collectivistes dans leurs approches, face à leur rôle dans les programmes de santé publique, encore particulièrement associé aux saines habitudes de vie (Bourque et Lachapelle, 2010). Il serait donc intéressant, selon nous, de positionner le développement des communautés, tel que présentement défini au Québec, à l’aide des concepts utilisés internationalement en promotion de la santé, comme ceux « d’environnements favorables à la santé » (Dooris, 2009 ; Poland, Krupa et McCall, 2009 ; Whitelaw et al., 2001) ou de « communautés en santé » (Hancock, 2000; Potvin et Jones, 2011), qui reposent sur des approches globales rassembleuses tout à fait compatibles avec celles qui sont familières aux organisateurs communautaires.

En complément, il semble essentiel de dégager une vision qui dépasse les domaines d’intervention qui structurent encore aujourd’hui les actions de santé publique. Alors qu’elle n’est pour l’instant associée à aucun domaine spécifique (MSSS, 2008), la stratégie de développement des communautés pourrait être très pertinente dans des domaines précis du PNSP tels « Développement, adaptation et intégration sociale », « Habitudes de vie et maladies chroniques », « Santé environnementale », et dans bien d’autres encore, dépendamment des besoins spécifiques des milieux et des communautés. Il semble incohérent de promouvoir l’action intersectorielle auprès de divers partenaires, considérée comme essentielle pour réduire les inégalités sociales de santé, si on ne peut amener les différents domaines de la santé publique à définir une vision qui va en ce sens. De même, comme les connaissances nécessaires pour mieux comprendre le sujet et mettre en oeuvre la stratégie se veulent de nature transdisciplinaire, la valorisation explicite en santé publique de la recherche transdisciplinaire semble nécessaire (Darbellay et Paulsen, 2008 ; Nicolescu, 2008).

Enfin, il serait pertinent de définir la capacité de la santé publique d’agir sur les politiques publiques en mettant en oeuvre des moyens concrets, notamment des évaluations participatives de projets de développement des communautés (Simard, 2005 ; Simard, Champagne et Paré, 2008), des méthodes collaboratives d’évaluation du potentiel piétonnier (Demers, 2008 ; (Pelletier, Paquin et Beausoleil, 2011), des études participatives d’impact sur la santé (Corburn, 2009 ; Farhang et al., 2008) et des synthèses de connaissances réalisées à partir des besoins du milieu (Lemire, Souffez et Laurendeau, 2009). Ces outils pourraient être utilisés par les organisateurs communautaires, dans une visée de mobilisation citoyenne, dans les milieux touchés. Évidemment, toutes ces actions ne peuvent se réaliser sans une réflexion approfondie sur les mécanismes de financement des activités de santé publique et sur la façon dont ce financement peut soutenir le développement des communautés.

Suggestions pour l’organisation communautaire

En ce qui a trait à l’organisation communautaire, retenons certaines pistes de réflexion qui s’harmoniseraient à celles proposées ci-haut pour la santé publique. Le cadre de référence en organisation communautaire (RQIIAC, 2010), auquel nous avons amplement référé, identifie les organisateurs communautaires comme des leaders intersectoriels locaux. Ce rôle leur permet de porter la vision du développement des communautés dans les concertations locales qu’ils coordonnent ou pour lesquelles ils agissent comme animateur ou en soutien au processus. Pour jouer ce rôle, une connaissance approfondie de l’ensemble des principes d’intervention liés au développement des communautés et de leur fonction comme organisateur communautaire dans la mise en oeuvre de ces principes leur serait bénéfique. Pour atteindre cet objectif, compte tenu du contexte changeant de l’organisation communautaire en CSSS dont nous avons discuté, il semblerait essentiel d’offrir de la formation continue dans les CSSS, qu’on pourrait également lier à des espaces de réflexion sur la pratique et son évolution, peu fréquents à l’heure actuelle. C’est notamment ce que le projet doctoral de l’une d’entre-nous explore.

Dans une perspective transdisciplinaire, il serait de plus souhaitable de considérer l’apport d’autres disciplines pour bien comprendre la complexité des problèmes rencontrés et l’interaction entre les différents déterminants sociaux de la santé – pensons notamment à l’urbanisme en ce qui a trait à l’aménagement d’environnements favorables à la santé, par des actions de revitalisation dans des milieux dévitalisés. En ce sens, les organisateurs communautaires pourraient aussi profiter des moyens proposés ci-haut pour la santé publique, tels les évaluations participatives, les audits de potentiel piétonnier et les évaluations d’impact sur la santé. Il semble y avoir un arrimage possible et pertinent sur l’utilisation de moyens concrets pour soutenir la pratique en développement des communautés, tout en favorisant l’adoption de politiques publiques favorables à la santé et cela, dans le but d’outiller et de mobiliser la population dans cette perspective.

Ainsi, il y a lieu de penser à une expansion non seulement des connaissances mais également des outils d’intervention afin de réaliser des actions structurantes qui permettront de réduire les inégalités sociales de santé. Si les fêtes de quartier et autres activités sociales ponctuelles sont facilement réalisables et souvent utilisées pour mobiliser des milieux, le développement des communautés devrait plutôt déboucher sur des actions qui ont des effets durables à plus long terme. L’analyse des déterminants sociaux de la santé, avec les citoyens dans les communautés, pourrait permettre le passage entre l’instrumentalisation des organisateurs communautaires dans les programmes normés de santé publique à une action conjointe entre eux et les milieux locaux qui viserait l’amélioration de la santé globale des individus. Nous proposons ainsi de réfléchir à l’ajout du soutien au développement des communautés dans la typologie des pratiques en organisation communautaire (RQIIAC, 2010), afin de l’identifier comme une pratique distincte. Cet ajout permettrait de ne pas le confondre avec le développement local, qui n’a pas de visée sanitaire, ni avec l’approche socio-institutionnelle, qui vise la mobilisation sociale à partir de programmes normés. Cela pourrait donc valoriser davantage les multiples approches et pratiques des organisateurs communautaires en CSSS et reconnaitre la spécificité du soutien au développement des communautés dans ces approches et pratiques.

Conclusion

Dans cet article, nous avons montré que la santé publique et l’organisation communautaire ont des fondements paradigmatiques différents. Nous avons également identifié la pertinence d’inscrire le soutien au développement des communautés dans les deux champs d’intervention. Cette inscription permettrait non seulement de valoriser le travail des organisateurs communautaires, que ce soit dans les communautés elles-mêmes ou dans les organisations qui les emploient, mais également de diminuer la tension entre le monde de la santé publique et de l’organisation communautaire. Comme le soutien au développement des communautés a des finalités sanitaires, en visant la réduction des inégalités sociales de santé et l’amélioration de la santé de la population, il se distingue des autres pratiques en organisation communautaire. Et quoique tous les intervenants de la santé peuvent contribuer par leurs pratiques au développement des communautés, la stratégie de soutien au développement des communautés est principalement portée par l’organisation communautaire dans les CSSS. Le fait de ne pas reconnaître la spécificité du soutien au développement des communautés en organisation communautaire peut à terme dévaloriser la pratique des organisateurs communautaires.

Nous croyons ainsi, pour conclure cette réflexion, que la mise en oeuvre du développement des communautés aurait avantage à se poursuivre de manière conjointe entre l’univers de la santé publique et celui de l’organisation communautaire, afin d’en transcender les limites et d’augmenter ainsi leur capacité respective d’améliorer la santé de la population et de réduire les inégalités sociales de santé. 

Parties annexes