Volume 22, numéro 2, automne 1997 Le rôle des hôpitaux psychiatriques Sous la direction de Alain Lesage

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Objectifs : Cette revue analytique a pour objectif de mettre à jour les écrits précédents de l'auteure sur la place des hôpitaux psychiatriques publics dans l'éventail des services pour personnes souffrant de troubles mentaux chroniques, et de fournir une perspective à la prochaine génération de planificateurs des services. Méthodes : les résultats et les commentaires sont organisés autour de quatre grandes questions. 1) Quel est actuellement le point de vue dominant au sein des hôpitaux psychiatriques publics, et comment se compare-t-il à celui qui prévalait au cours de la première moitié du siècle? 2) Quel genre d'individus a tendance à être desservi par ces hôpitaux aujourd'hui ? 3) Quel a été le sort des personnes qui n'ont plus accès aux services des hôpitaux psychiatriques d'État ? 4) Quel serait un rôle approprié de l'hôpital psychiatrique au sein d'un dispositif de soins incertain et en constante évolution ? Résultats et conclusions : les hôpitaux psychiatriques varient dans la composition de leur population, le contenu de leurs services et la qualité générale de leurs soins. Bien qu'ils aient été remplacés à certains endroits par des structures à orientation plus communautaire, ils continuent en général, à cause de leur caractère multifonctionnel, d'occuper une place centrale dans les systèmes de soins. Des efforts soutenus s'avèrent nécessaires afin d'intégrer les hôpitaux psychiatriques publics comme partenaire à part entière au sein de ces systèmes.

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Objectives: This analytical review is intended to update the author's earlier writings on the position of the state mental hospital within the spectrum of services for long-term mental patients and to provide a perspective for the next generation of service planners. Methods: Findings and commentary are organized around four major questions. First, what is the prevailing view of state mental hospitals today, and how does it compare with the view that existed in the first half of this century? Second, what individuals tend to be served in state mental hospitals today? Third, what has been the fate of mentally ill persons who are no longer served in state mental hospitals? Fourth, what is an appropriate role for the state mental hospital in today's uncertain and rapidly changing systems of care? Results and conclusions: Individual state mental hospitals vary in the composition of their resident populations, the content of their services, and the overall quality of their care. Although they have been superseded by community-based service structures in some places, they continue in general, as the result of their multifunctionality, to occupy a critical place in systems of care. Renewed efforts to integrate them as full partners within those systems must be undertaken.

FR :

Cet article passe en revue les rôles précédents et actuels de l'hôpital psychiatrique et s'interroge sur l'avenir de ces hôpitaux en Ontario. Actuellement et pour le proche avenir, le ministère de la Santé y possède et administre 10 hôpitaux psychiatriques, chacun desservant une population de 250 000 à plus de 3 millions. Outre l'expertise clinique, les hôpitaux psychiatriques ontariens contribuent grandement à l'enseignement et à la recherche. Le mouvement provincial de réforme en santé mentale revendique un transfert des ressources vers la communauté et une réduction des hôpitaux psychiatriques d'ici l'an 2003. En réaction aux pressions fiscales, en 1996, une législation établissait la Commission de restructuration des services en santé (CRSS), une corporation autonome ayant les pouvoirs de restructurer et reconstruire les services de santé en Ontario. La CRSS a jusqu'à maintenant recommandé la fermeture de quatre hôpitaux psychiatriques d'ici 1999 et l'intégration de leurs services au sein d'autres établissements médicaux. Bien que le système de soins en santé mentale ait besoin d'être rééquilibré, la précipitation engendrée par l'urgence fiscale de fermer les hôpitaux a créé au sein de ces établissements une atmosphère de crise pour le personnel et les patients. Il est peu probable que les ressources communautaires nécessaires seront en place pour accueillir ces changements. Les plans de restructuration fixent un échéancier irréaliste et semblent aussi sous-estimer l'importance du rôle joué par ces hôpitaux dans l'enseignement, la recherche, l'avancement des traitements cliniques et la réadaptation des malades sévèrement atteints. Il se pourrait qu'à long terme, l'intégration des services et la fermeture de ces hôpitaux résultent en un meilleur accès à des services qui soient davantage proches des petites communautés et en une déstigmatisation du malade mental. Toutefois, sans un contrôle serré et un leadership approprié, cela pourrait mener à une diminution de la recherche, de la formation et de la qualité des soins.

EN :

The purpose of this paper is to review past and present roles and to speculate on the future of the Ontario provincial psychiatric hospitals (PPHs). Currently, and for the very immediate future only, there are 10 PPHs that are owned and operated by the Ministry of Health of Ontario, each serving a specified population ranging from 250,000 to over 3,000,000. In addition to clinical expertise, provincial psychiatric hospitals contribute greatly to teaching and research. Ontario's mental health reform movement has called for a shift of resources to the community and a downsizing of PPHs by 2003. In response to fiscal pressures, in 1996 provincial legislation was passed to establish the Health Services Restructuring Commission (HSRC) as a stand-alone corporation with powers to restructure and reengineer health services in Ontario. The HSRC has to date recommended the closure of 4 PPHs by 1999 and the integration of theses services into other medical facilities. While a rebalancing of the mental health system does need to take place, the fiscally driven haste to close hospitals has created a crisis atmosphere in PPHs for staff and patients. It is also unlikely that the necessary community resources will be in place to buffer these changes. The new restructuring plans not only set unrealistic timelines, they seem to underestimate the importance PPHs have played in teaching, research and the advancement of clinical treatment and rehabilitation of the severely mentally ill. It may be that, in the long run, service integration and divestment/closure of the PPHs will result in better access to services closer to smaller communities and in the destigmatization of the mentally ill, however, without close evaluative monitoring and appropriate leadership, it could also lead to decreased research, training and quality of care.

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En 1978, une réforme psychiatrique radicale qui révolutionna le système de dispensation de soins en santé mentale était adoptée en Italie. La réforme a attiré l'attention internationale pour son engagement ferme à se défaire des hôpitaux psychiatriques traditionnels et à mettre en place à travers le pays un système de soins éliminant ce type d'établissement. Cet article décrit la préparation de la réforme, illustre ses caractéristiques et ses conséquences et fournit des données sur son implantation. Dans les années qui suivirent, des législations pertinentes ont complété la réforme ; elles sont décrites ici. D'autres éléments du processus de mise en oeuvre sont mentionnés et les études empiriques existantes sont aussi passées en revue.

EN :

In 1978 a radical psychiatric reform was passed in Italy, that revolutionized the mental health delivery system. The reform has attracted international attention for its resolute commitment to getting rid of the traditional state hospital and implementing a nationwide mental health system without this type of hospital. The paper begins by depicting its preparation, then after charting the main features of the reform and its implications, it moves on to providing data on the implementation. In the following years relevant legislation has supplemented the reform and is covered in the paper. Other concurrent elements of the implementation process are mentioned and existing empirical studies reviewed.

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Pour expliquer le statut actuel de la désinstitutionnalisation1 et du développement des soins communautaires, on examine dans quelle mesure ces soins peuvent ou pourraient assumer les fonctions de l'asile. Ces fonctions incluent celles qui sont manifestes ou explicites, et celles qui sont latentes ou non intentionnelles mais implicites (Bachrach, 1976). La pertinence toujours actuelle de ces deux types de fonctions exerce une influence importante sur le processus de fermeture des asiles et sur le développement des soins communautaires. Il s'ensuit des délais dans les fermetures d'asiles et une transinstitutionnalisation, ou transfert de certains patients depuis l'asile vers d'autres institutions, ce qui, en concentrant les dépenses dans les hôpitaux, étouffe le développement des soins communautaires.

EN :

The aim of this article is to explain the current status of deinstitutionalisation and of community care development by studying the extent to which community care can or should take over the functions of the asylum. These functions include those that are manifest, or explicit, and those that are latent, or unintended but implicit (Bachrach 1976). The continuing relevance of both sets of functions is argued to be exerting a powerful influence on the processes of asylum closure and community care development. The results include delayed asylum closures and transinstitutionnalisation, the shift of some patients from asylums to other institutions, which stifle the development of community care by concentrating spending in hospitals.

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Cette étude se situe dans le contexte de la réorganisation des services de santé et des services sociaux au Québec et vise à décrire les caractéristiques physiques et mentales des personnes demeurant au centre hospitalier psychiatrique. Dans la première étude, 146 personnes présentant une déficience intellectuelle dont 74 forment le groupe en externe (dans la communauté) et 72, le groupe interne (hospitalisé). Les résultats indiquent que 84 % des personnes présentant une déficience intellectuelle demeurant en institution présentent des besoins suffisamment importants aux trois variables santé, déficits et comportements pour justifier un encadrement plus intensif. La variable qui influence le plus l'intégration sociale est celle des comportements préjudiciables. Comme les personnes demeurant en institution et qui devront éventuellement intégrées la communauté, ont un degré d'incapacité élevé et des comportements préjudiciables plus nombreux, l'encadrement devra être soutenu et intensif auprès des sujets et des responsables de services. Dans la deuxième étude, 928 personnes en milieu institutionnel souffrant de troubles mentaux ont été étudiés selon les variables, âge, sexe, diagnostic et les scores agglomérés de l'Inventaire du niveau de soins et l'autonomie fonctionnelle. Les résultats démontrent que la proportion de femmes de 35 ans et plus croit progressivement par rapport aux hommes. La répartition des diagnostics est principalement la schizophrénie se situant approximativement à 70 %. L'âge devient un facteur important dans l'évaluation des soins physiques des personnes souffrant de problèmes mentaux. La population interne est vieillissante et les femmes sont de plus en plus nombreuses dans ces groupes d'âge. Ces personnes présentent davantage des troubles physiques et une autonomie déclinante. En vertu du soutien requis par ces personnes au moment de l'intégration dans la communauté, on devra offrir des ressources plus structurées et plus spécialisées pour répondre à leurs besoins.

EN :

Within the context of the general reorganization of health care and social services in Québec, the present study aims at describing physical and mental characteristcis of persons with mental health problems and who are mentally retarded still hospitalized in a psychiatric hospital. In the first study, 146 mentally retarded persons of which 74 formed the community group and 72 the institutionalized group. The results indicate that 84 % of the mentally retarded persons still hospitalized manifested sufficiently important needs on the three measured variables (health, deficits and behaviors) to justify intensive care in a structured environment. The Behavior variable is more important in deciding the integration of these people in the community. As most of these persons have a higher level of disabilities and more behavior manifestations, the support required for these people in the community and persons delivering services will have to be more structured and intensive in nature. In the second study, 928 psychiatric patients still hospitalized were studied on the variables, age, sex, diagnostics and the global scores (physical and mental) of the level of care survey and functional autonomy. The results show that the proportion of women in the age group 35 and older were progressively increasing in relation to the men. The primary diagnostic reported more frequently was schizophrenia in 70 % of cases. In the evaluation of physical care of the people still hospitalized, age becomes an important factor. Generally speaking, the population within the institution is aging and women are progressively growing in number. As these people expressed more physical ailments and a decline in basic autonomy, more structured and specialized care and support will be required to respond to their needs.

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Cet article expose, en utilisant un mode d'analyse psycho-dynamique, certaines similitudes entre les facteurs qui entravent le processus de réinsertion sociale du " patient " et les forces socio-politiques qui s'opposent à la " réhabilitation " de l'institution sociale représentée par l'hôpital psychiatrique. En support à cette analogie, le texte esquisse les transformations réalisées depuis quelques années au Centre hospitalier psychiatrique Sainte-Thérèse de Shawinigan et suggère que, pour faire de telles transformations, le développement de services de réadaptation peut servir de catalyseur. Il propose également une analyse perceptuelle des réactions humaines, politiques et sociales suscitées par la métamorphose du rôle traditionnel attribué à l'institution psychiatrique.

EN :

Using a mode of psychodynamic analysis, this article exposes some similarities between the factors that hinder the social reintegration of the "patient" and the social and political forces opposing the "rehabilitation" of the social institution represented by the psychiatric hospital. In support to this analogy, the article outlines the transformations realized over the last few years at the Centre hospitalier psychiatrique Sainte-Thérèse of Shawinigan and suggests that, in order to make such changes, the development of rehabilitation services can serve as a catalyst. The authors also propose a perceptual analysis of human, political and social reactions created by the metamorphosis of the traditional role attributed to the psychiatric hospital.

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Cet article réexamine l'accès au traitement et au soin dans le contexte actuel de compres-I sions budgétaires et de changements dans les soins. Adoptant le point de vue selon lequel le développement de partenariats avec tous les intervenants en santé mentale est un processus important, les auteures estiment que ce processus n'est pas suffisamment discuté. De plus, la création d'une relation de partenariat avec les personnes souffrant de troubles mentaux est négligée. Les auteures examinent les mécanismes de changement dans les relations à partir du moment où les soins ont été transférés des grandes institutions prodiguant l'ensemble des soins aux hôpitaux généraux et finalement à la communauté. Elles discutent comment les professionnels, les non-professionnels, les individus souffrant de troubles mentaux et leurs familles ont été affectés par ces changements en ce qui à trait aux alliances qui ont été constituées et maintenues. En conclusion, elles examinent deux cas qui illustrent la réconciliation et la non-réconciliation de points de vue divergeants entre partenaires et qui affectent fort probablement les résultats cliniques.

EN :

This article re-examines access to treatment and care in the current context of fiscal restriction and change in locus of care. Taking the position that the development of partnerships with all parties who work in the mental health area is an important process, this article argues that such processes are infrequently discussed. Further, creating a partnered relationship with the person with mental disorder is also neglected. The authors examine mechanisms of relationship change as care moved from large, total-care institutions to general hospitals and finally, to the community. How professionnals, individuals with mental disorder and their families have been affected by this change in terms of how alliances are constituted and maintained is discussed. The authors conclude with two case examples which illustrate the reconciliation and non-reconciliation of differing points of view between all partners which likely affected clinical outcomes.

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Les « dots » ou système de dotation par patient peuvent être définies comme des sommes globales ou des subventions récurrentes, que les autorités de la santé se donnent entre elles ou versent aux autorités locales ou aux organismes sans but lucratif, pour les soins prodigués dans la communauté, plutôt que dans un hôpital, aux personnes souffrant de troubles mentaux graves et persistants. Cet article décrit comment les dots et d'autres processus ont été élaborés en Angleterre afin d'encourager la fermeture d'hôpitaux psychiatriques. Le contexte de ce financement des soins (avant les réformes engendrées par le National Health Service et le Community Care Act de 1990) montre certaines similitudes avec les dispositions en cours au Québec. Les auteurs résument une évaluation au long cours du programme de redéploiement dans deux hôpitaux psychiatriques de Londres qui ont fermé, afin d'examiner le type de services utilisés dans la communauté par d'anciens patients de ces hôpitaux et comparer les coûts de l'hôpital à ceux des soins communautaires. Après avoir quitté l'hôpital, les patients doivent recourir à d'autres services sociaux et de santé ; tout développement des soins communautaires pour ces patients doit à tout le moins refléter ceux fournis en milieu hospitalier. On examine dans quelle mesure la dotation par patient peut être appliquée au Québec pour réduire davantage les séjours de longue durée dans les hôpitaux. À certains égards, les systèmes britanniques et québécois se ressemblent, mais il existe aussi des différences organisationnelles et politiques. Il ne serait pas raisonnable de transférer en bloc le système anglais au Québec, mais d'importants aspects de son implantation et de ses procédures peuvent servir à guider le développement de mécanismes de financement au Québec en vue du transfert de ressources de l'hôpital vers des services dans la communauté.

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Dowries can be defined as lump sum payments or continuing grants which health authorities make between themselves and to local authorities or voluntary organisations in respect of people with severe mental disorders to be cared for in the community instead of in hospital. This paper has three aims. First to describe how dowries and other processes were set up to encourage the closure of two psychiatric hospitals in England. The broader financing context for mental health care (prior to the reforms in England engendered by the NHS and Community Care Act, 1990) is also described and shows some similarities to the current arrangements in Québec. Second, we abstract some information from a longrunning evaluation of the reprovision programme to look at the type of services used in the community by former long-stay patients of these two hospitals and the comparative costs of hospital and community-based care. After leaving hospital, former patients require considerable inputs from other health and social care services ; any development of community care for these patients should at the least mirror the facilities provided on the hospital campus. The final aim of this paper is to examine the extent to which this English system of budget reallocation (" dowries ") can be employed in Québec to further reduce long-stay hospital provision. There are many similarities between the health and social care systems of the two countries but there are also organisational and political differences. It is not sensible, therefore, to transfer the English budget reallocation to Québec wholesale, but we suggest that there are important process and implementation issues which can guide the development of financing mechanisms in Québec.

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La version québécoise de l'Échelle de satisfaction avec les domaines de la vie (ESDV), développée aux Etats-Unis auprès de la population générale et adaptée pour des personnes avec des problèmes sévères et persistants de santé mentale a été validée auprèsI d'un échantillon de 266 personnes de la population générale, et de 245 personnes avec des troubles mentaux sévères. Les analyses factorielles ont permis d'identifier quatre sous-échelles dans la population clinique et cinq dans la population générale. La consistance interne de l'échelle globale (alpha = 0,90) et des sous-échelles (alpha entre 0,60 et 0,84) s'est avérée excellente et la stabilité temporelle de l'instrument s'est avérée bonne (r = 0,73). De plus, des analyses de la variance et l'analyse discriminante permettent de constater que les sous-échelles ont un pouvoir discriminant élevé ; elles permettent de distinguer la population générale, les bénéficiaires d'aide sociale et les personnes psychotiques. Les résultats obtenus suggèrent que l'ESDV possède de très bonnes qualités psychométriques et constitue une mesure valide de qualité de vie subjective pour desI études descriptives ou évaluatives.

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This article presents the results of the Quebec validation of the Sa-tisfaction With Life Domains Scale. This scale was développée in theUnited States for the general population and adapted for severely men-tally ill individuals. Two hundred and sixty six individuals from the ge-neral population and 245 severely mentally ill persons participated inthis study. Factor anlysis allowed the identification of four sub-scalesfor the clinical population and five for the general population. The scale(alpha=0,90) and the sub-scales (alpha between 0,60 et 0,84) show ex-cellent internal consistencies and the test-retest reliability was good (r=0,73). Moreover, analysis of the variance and the discriminant analysisallow to acknowledge that the sub-scales have a high discriminatingpower; they allow to distinguish the general population from welfare re-cipient and people suffering from psychosis. The overall results suggestthat l'Échelle de satisfaction des domaines de vie have good psychome-tric properties and can be considered as a valid instrument for assessingsubjective quality of life in descriptive or evaluative studies.

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Bien que la recherche sur le lien entre les drogues et la criminalité ne constitue pas une préoccupation majeure chez beaucoup de chercheurs québécois, les cinq dernières années ont vu un nombre croissant d'études sur ce thème. Ces études peuvent se regrouper en quatre axes : 1) les politiques criminelles ; 2) les études de prévalence ; 3) laI relation drogue-crime et 4) l'intervention et son impact. Les résultats de ces enquêtes ont apporté des pressions supplémentaires pour un traitement adéquat des personnesI toxicomanes éprouvant des problèmes avec la justice. Les intervenants des centres de réadaptation ont alors constaté qu'ils rencontraient un bon nombre de toxicomanes qui avaient déjà eu des démêlés avec la justice, ou qui en avaient au moment de leur traitement. Néanmoins, une grande proportion des personnes toxicomanes judiciarisées ne semblent pas encore rejointes par les services de réadaptation : ce sont elles qui présentent le profil bio-psycho-social le plus détérioré. De toute façon, la simple judiciarisation d'une personne ne dit rien sur ses traits de caractère (e.g. violent, menteur ouI fraudeur) ou sur sa psychopathologie (e.g. psychopathe, sociopathe). Vu la nature illicite de certaines drogues, le simple fait de consommer peut entraîner la criminalisation.I Le défi de la recherche consistera à mieux cerner les facteurs reliés à la persévérance auI traitement ou aux ingrédients thérapeutiques associés à l'impact désiré.

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Although research on the link between drugs and crime is not amajor concern for many Quebec researchers, the last five years havebeen the scene of an increasing number of studies on the subject. Thesestudies can be divided in four groups: 1) criminal policies; 2) studies onprevalence; 3) relation between drugs and crime; 4) intervention and itsimpact. Results of these studies put additional pressure for adequatetreatment of addicts having problems with the law. Social workers in re-habilitation centres have thus noticed an increasing number of addictswho had or were going through problems with the law. Yet a great pro-portion of addicts having problems with the justice system are not rea-ched by rehabilitation services: it is those people who present the mostdeteroriated bio-social profile. Is it really worthwhile to intervene withthis type of clientele? The answer is yes as long they can be kept intreatment sufficiently long. In any case, the simple judiciarization of aperson says nothing of his character (e.g. violent, liar or fraudulent) orof his pathology (e.g. psychopath, sociopath...). In fact, given the illicitnature of certain drugs, the simple fact of using can lead to criminaliza-tion. The challenge in research in this field will consist in better definingfactors related to perseverance in treatment and therapeutic ingredientsassociated to the desired impact.

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Les études qui ont utilisé pour cadre conceptuel le modèle vulnérabilité-stress de la schizophrénie mettent en évidence, mais selon différentes perspectives, la contribution du stress à l'apparition de la symptomatologie et des détériorations associées à ce trouble mental. Pour sa part, le paradigme stress-coping fournit une explication des effets du stress sur la santé selon une approche contextuelle, précisant comment le processus de coping permet de diminuer les effets néfastes du stress et favorise l'adaptation en présence de situations difficiles ou problématiques. Cet essai propose l'intégration conceptuelle de ces deux courants de pensée dominants et présente un Modèle de la gestion du stress des personnes atteintes de schizophrénie. Ce nouveau modèle favorise la compréhension du processus de réadaptation des personnes atteintes de schizophrénie et le développement d'interventions de réadaptation.

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Studies having used the stress-vulnerability model of schizophrenia as a conceptual framework demonstrate from different perspectives the contribution of stress when symptoms and deterioriations associated with this illness appear. The stress-coping paradigm provides an explanation of the effects of stress on health according to a contextual approach underlining how the coping process allows to diminish the negative effects of stress and favour adaptation in difficult or conflicting situations. This article proposes the integration of these two dominant currents and presents the Stress management model for schizophrenics. This new model provides the opportunity to favour the comprehension of the process of rehabilitation for schizophrenics and the development of new methods of intervention in rehabilitation.

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Cette étude visait à vérifier un modèle de relations entre des facteurs psychosociaux et la santé des 8066 infirmières francophones oeuvrant en soins gériatriques au Québec. Un échantillon aléatoire de 1990 sujets a été prélevé et des taux de participation de 77,9 % et 55 % ont été obtenus aux deux temps de mesure échelonnés à un intervalle de 12 mois. Basé sur la perspective théorique de Maddi et Kobasa (1984), le modèle a été reproduit aux deux temps à l'aide d'analyses d'équations structurales. Ces analyses révèlent que trois variables exercent un effet direct sur la détresse psychologique, soit l'épuisement professionnel, les stresseurs occupationnels et la hardiesse. De même, des variables exercent un effet direct sur l'épuisement : par ordre d'importance, il s'agit de la hardiesse, des stresseurs occupationnels, du soutien au travail, des stratégies actives d'adaptation et du statut d'emploi. Pour composer avec les stresseurs du travail, les infirmières dites hardies mettent l'accent vers des stratégies actives d'adaptation et recherchent le soutien de personnes de leur environnement de travail. Les résultats aident à mieux comprendre les ressources psychologiques et sociales qui favorisent une meilleure adaptation de femmes professionnelles oeuvrant dans des environnements de travail fort exigeants. Les retombées de l'étude convergent tant vers la qualité de vie des professionnels de la relation d'aide que vers le coût et la qualité des services de santé et des services sociaux.

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The purpose of this study was to verify a model of relationships between psychosocial factors and health for 8066 francophone nurses working in geriatric care in Québec. A random sample of 1990 subjects was drawn and a participation rate of 77,9% and 55% was obtained for the two-time study taken twelve months apart. Based on the theory of Maddi and Kobasa (1984), the model was reproduced for the two-time periods with the aid of structural equations. The analyses showed that three variables exert a direct influence on psychological distress: professional burnout, occupational stressors and hardiness. Also, variables have a direct effect on burnout: listed in order of importance, these are hardiness, occupational stressors, work support, active strategies of coping and employment status. In dealing with the work stressors, the nurses who are hardy make use of active strategies of coping and look for support form their colleagues. The results of the study help to better understand the psychological and social resources thta best favor adaptation of working women in highly demanding work environements. The fallout of the study converges towards the quality of life of helping professionals and towards the cost and quality of health and social services.