Volume 23, numéro 2, automne 1998 Le suivi communautaire Sous la direction de Daniel Gélinas

FR :

L'auteur propose une synthèse des éléments essentiels qui permettent de différencier la gestion de cas du suivi intensif dans le milieu pour les personnes souffrant de troubles mentaux graves. En situant le développement de ces deux approches dans leur contexte social, l'auteur identifie les points de repère qui permettent de les distinguer à la fois au plan conceptuel et pratique. Cet exercice permet de dissiper la confusion répandue dans les écrits et d'outiller les cliniciens afin qu'ils puissent identifier les modèles les plus appropriés pour répondre aux besoins de leur clientèle. Cela implique de prendre en considération les caractéristiques du système dans lequel ils interviennent car sa configuration exerce une influence considérable sur leur travail.

EN :

The author proposes a synthesis of the essential elements to distinguish Case Management from Assertive Community Treatment with people suffering from severe mental illness. By situating these two approaches in their social context, the author identifies points of reference that allow to distinguish them one from the other on both practical and conceptual levels. This exercise allows to dissipate the widespread confusion in the literature as well as give clinical workers the necessary tools to identify the appropriate models to meet the needs of the clientele. This also implies taking into consideration the characteristics of the system in which they intervene for its configuration exerts a considerable influence on their work.

ES :

El autor propone una smtesis de los elementos esenciales que permiten diferenciar la gestion de casos del seguimiento intensivo en el medio, para las personas que sufren de desordenes mentales graves. Situando en su contexto social el desarrollo de estos dos enfoques, el autor identifica los puntos de referenda que permiten distinguirlos a nivel conceptual y practico. Este ejercicio permite disipar la confusion generalizada en los escritos y ofrece utiles a los clînicos para que puedan identificar los modelos mas apropiados para responder a las necesidades de sus clientes. Esto implica que hay que tomar en consideraciôn las caracterîsticas del sistema en el que intervienen puesto que su configuraciôn ejerce una influencia considerable en su trabajo.

FR :

Les auteurs proposent un survol de la pratique du suivi communautaire, à partir de ses valeurs, de ses fonctions inhérentes, de façon générique. Allant au-delà des différents modèles de pratique, ils cherchent à illustrer ce qui distingue ce suivi des autres services externes ou dans la communauté. Ils en présentent ensuite l'actualisation au Service d'Accompagnement et de Soutien Communautaire (SASC) du Centre hospitalier Pierre-Janet. Une vignette, écrite avec une usagère, illustre les aspects quotidiens et cliniques, tandis que les aspects structuraux et organisationnels sont discutés en lien avec l'organisation régionale des services de santé mentale.

EN :

The authors propose an overview of the practice of assertive community treatment, from the perspective of its values, its inherent functioning as well as its generic way. Going beyond different models, the authors try to illustrate what distinguishes assertive community treatment from other external or community services. They then present its application with the Service d'accompagnement et de soutien communautaire (SASC) of Pierre-Janet hospital. A vignette written by a client, illustrates the daily and clinical aspects, while structural and organizational aspects are discussed in relation to the regional organization of mental health services.

ES :

Los autores proponen un sobrevuelo de la prâctica del seguimiento comunal, a partir de sus valores, de sus funciones inhérentes, de forma genérica. Yendo mas alla de los diferentes modelos de prâctica, ellos quieren ilustrar Io que distingue ese seguimiento de los otros servicios externos o en la comunidad. Luego ellos presentan la actualizaciôn al Servicio de Acompanamiento y de Sostén Comunales (SASC) del centro hospitalario Pierre-Janet. Una vinuela, escrita con una usuaria, ilustra los aspectos diarios y clînicos, mientras que los aspectos estracturales y organizacionales son discutidos en relaciôn con la organization regional de servicios de salud mental.

FR :

Cet article décrit deux programmes bien établis de case management qui ont été développés en réponse aux lacunes identifiées au sein du système de soins de santé mentale à Toronto. Le case management y est défini ainsi que la place qu'il occupe au sein du système de soins en santé mentale. On y décrit aussi la philosophie des programmes, comment elle est appliquée au niveau organisationnel et dans la dispensation des services. Des vignettes illustrent ensuite le travail quotidien des case managers et soulignent l'importance de la relation de partenariat avec l'usager.

EN :

This article describes two well established case management services which were developed in response to clearly identified gaps in the mental health system in Toronto. The significance of case management and its place in the mental health system are addressed. CRCT's service philosophy and how that philosophy is put into operation at an organizational level and in the delivery of case management service is described. Client vignettes illustrate the day-to-day work of the case managers and the importance of a strong working alliance.

ES :

Este articulo describe dos programas de case management bien establecidos, que han sido desarrolados como respuesta a las lagunas identificadas al interior des sistema de asisencia de salud mental en Toronto. Una definiciôn des case management asî que el lugar que este ocupa al interior del sistema de asistencia en salud mental, son abordados. También se describe la filosoffa de los programas, el como son aplicados de manera organizacional en el dispensario de servicios. En seguida, las vinuelas ilustran el trabajo diario de los case manager y subrayan la importancia de la relation de partenariado con el usuario.

FR :

Des impératifs socio-économiques et la nécessité de retourner dans leur milieu des clientèles autrefois longuement hospitalisées ont contribué à l'émergence de nouvelles pratiques. Le Case Management permet d'intervenir en impliquant les réseaux naturels et professionnels d'aide. Plusieurs variantes de ce modèle existent mais elles sont souvent difficiles à implanter ou à gérer. Le modèle développé dans l'Ouest de l'île de Montréal propose une gestion souple, ouverte et décentralisée, fait une place importante à l'apport du client, et il a la particularité de privilégier la concertation entre tous les partenaires.

EN :

Socio-economic imperatives as well as the necessity to return a clientele in the past institutionalized for long periods of time in their own milieu have contributed to the emergence of new practices. Case management allows to intervene by involving natural and professional networks of support. Various models of case management exist but are often difficult to implement or manage. The model developed in Montreal's west end proposes a flexible, open and decentralized management, gives an important place to the client, and is characterized by the collaboration of all partners.

ES :

Los imperativos socioeconômicos y la necesidad de regresar a su medio personas que antes eran hospitalizadas por largo tiempo, han contribuido a la emergencia de nuevas prâcticas. El Case management permite de intervenir implicando las redes de ayuda naturales y profesionales. Existen varias variantes de este modelo pero a veces son difîciles de implantar o de administrar. El modelo desarrollado en el Oeste de la isla de Montreal propone una gestion flexible, abierta y descentralizada, acuerda un lugar importante a la participaciôn del cliente, y tiene la particularidad de privilegiar la concertaciôn entre todos los trabajadores implicados en el caso.

FR :

L'auteure identifie trois modèles de soins et de suivi des personnes aux prises avec des troubles mentaux graves dans la communauté. Il s'agit du modèle PACT (Program ofAssertive Community Treatment) qu'elle a développé historiquement avec ses collègues de Madison (Wisconsin), des clubs psychosociaux et des nouveaux programmes gérés par les usagers. Elle propose une description des principales caractéristiques de ces modèles et des résultats de la recherche quant à leur efficacité pour répondre aux besoins des personnes suivies. Enfin, elle en dégage les implications pour la formation en travail social, ces modèles partageant des méthodes et des valeurs communes avec cette discipline.

EN :

The author identifies three community-based treatment models for adults with severe and persistent mental illnesses: the Program of Assertive Community Treatment (PACT) she has developed over the years with her colleagues in Madison, Wisconsin, the psychosocial rehabilitation center or clubhouse model as well as new consumer run programs and services. She describes the main characteristics of these models and examines results of research in regards to their efficiency to meet the needs of the clientele. Finally, she examines the implications involved for social workers as to their training, these models sharing methods and common values with this discipline.

ES :

La autora identifica très modelos de cuidados y de seguimiento en la comunidad de personas que sufren de desordenes mentales graves. Se trata del PACT (Program of Assertive Community Treatment) que ella desairollo historicamente con sus colegas de Madison (Wisconsin), clubes sicosociales y nuevos programas administrados por los usuarios. Ella propone una description de las principales caracteristicas de estos modelos y de los resultados de la investigation en cuanto a su eficiencia para responder a las necesidades de las personas en seguimiento. En fin, ella despeja las implicaciones para la formation en trabajo social, estos modelos comparten métodos y valores comunes a esta disciplina.

FR :

Les auteurs décrivent l'évolution des services de santé mentale mis en place à Trieste en Italie au cours des 25 dernières années. Ils identifient les principes qui ont conduit à la transformation institutionnelle et au remplacement de l'hôpital psychiatrique traditionnel par une organisation complète de services répartis sur le territoire de Trieste. En cernant l'esprit qui a présidé à ces transformations, ils brossent un tableau complet de la gamme de services offerts de nos jours. Enfin, bien que l'expérience réalisée à Trieste soit liée aux conditions sociales et historiques qui ont favorisé son émergence, les auteurs dégagent des principes généraux pour orienter et transformer la pratique de la psychiatrie communautaire.

EN :

The authors describe the evolution of mental health services put in place in Trieste over the last 25 years. They identify the principles that have led to institutional transformation and to the replacement of the traditional psychiatric hospital with a complete organization of services across the Trieste territory. By defining the spirit presiding over these transformations, the authors describe the variety of services offered. Finally, while the Trieste experience is linked to social and historical conditions favoring its emergence, the authors draw general principles in order to guide and transform the practice of community psychiatry.

ES :

En este articulo, los autores describen la evolution de los servicios de salud mental instaurados en Trieste, Italia en el curso de los ûltimos veinte anos. Los autores identifican los principios que han Ilevado a la transformation institutional y al remplazo del hospital siquiâtrico traditional, por una organization compléta de servicios de salud mental repartidos en todo el territorio de Trieste. En Io que concierne al espiritu que ha presidido estas transformaciones, los autores desempolvan un cuadro completo de toda la gama de servicios ofrecidos en nuestros dias. En fin, aunque la experiencia realizada en Trieste se encuentre ligada a las condiciaones sociales e histôricas que han favorecido su emergencia, los autores despejan los principios para orientar y transformar la prâctica de la siquiatria comunitaria.

FR :

Cette recherche vise à évaluer chez des individus ayant un diagnostic primaire de trouble panique avec agoraphobie, et ne répondant pas au diagnostic secondaire de phobie sociale, la présence ou non de différents niveaux d'anxiété sociale. L'étude évalue également l'impact de cette comorbidité symptomatique sur l'efficacité de deux modalités de traitement cognitivo-comportemental, soit un traitement autodirigé et un traitement dirigé par le thérapeute. Elle tente de déterminer si l'application d'un programme de traitement cognitivocomportemental du trouble panique avec agoraphobie influence positivement ou négativement les niveaux d'anxiété sociale présents. D'autre part, elle évalue si les niveaux d'anxiété sociale influencent l'efficacité du traitement cognitivo-comportemental quant à la symptomatologie agoraphobique. L'échantillon comporte 51 personnes (26 dans un traitement dirigé et 25 dans un traitement autodirigé) ayant un trouble panique avec agoraphobie selon les critères du DSM-IV. On constate une répartition relativement équivalente d'individus avec un trouble panique avec agoraphobie présentant de l'anxiété sociale à un niveau faible, modéré ou élevé, pour les deux groupes de traitement. En outre, on note une amélioration significative non seulement des symptômes du trouble panique avec agoraphobie, mais également des symptômes d'anxiété sociale. Il y a moins de participants avec des niveaux d'anxiété sociale élevée et modérée après le traitement. Les deux modalités de traitement sont équivalentes quant à leur efficacité. Finalement, les résultats indiquent très partiellement que les niveaux élevés et modérés d'anxiété sociale exercent possiblement une influence négative sur l'efficacité de traitement du trouble panique avec agoraphobie tel que mesuré par certaines composantes du trouble. Les conséquences relatives à cette comorbidité symptomatique ainsi que les explications possibles des différents impacts de cette comorbidité sur l'efficacité du traitement sont discutées.

EN :

This research aims at evaluating in individuals suffering from panic-agoraphobia disorder without social phobia the presence or not of various levels of social anxiety. The study also evaluates the impact of this symptomatic comorbidity on the efficiency of two modes of cognitive behaviorial treatment, namely an auto-directed treatment and a treatment directed by the therapist. The study attempts to determine if the application of a cognitive behavioral treatment program positively or negatively influences the various levels of anxiety. On the other hand, the study evaluates if levels of social anxiety influences the efficiency of the cognitive behavioral treatment in regards to agoraphobic symptomatology. The sample includes 51 people (26 in a therapist-directed treatment and 25 in a auto-directed treatment) suffering from DSM-IV panic disorder with agoraphobia. The authors observed a relatively equivalent number of individuals with a panic-agoraphobia disorder presenting social anxiety at a weak, moderate and high level for the two groups in treatment. Moreover, the authors noted a significant improvement not only of the symptoms of agoraphobia-panic disorder, but also of social anxiety symptoms. There are less participants presenting high or moderate levels of social anxiety after treatment. The two modes of treatment are equivalent in regards to their efficiency. Finally, results only partially indicate that high and moderate levels of social anxiety possibly have a negative influence on the efficiency of treatment as measured by certain components of the disorder. Consequences related to this symptomatic comorbidity as well as possible explanations of various impacts of the efficiency of the treatment are discussed.

ES :

Esta investigaciôn tiene como objetivo evaluar la presencia o no, de diferentes nivelés de ansiedad social en los individuos con un diagnôstico primario del desorden del pânico con agorafobia y que no responden al diagnôstico secundario de fobia social. Igualmente, el estudio évalua el impacto de esta comorbidez sintomâtica sobre la eficacia de dos modalidades de tratamiento cognoscitivo - comportamental; sea un tratamiento auto - dirigido y un tratamiento dirigido por el terapeuta. La investigaciôn trata de determinar si la aplicaciôn de un programa de tratamiento cognoscitivo - comportamental del desorden del pânico con agorafobia, influencia los nivelés de ansiedad présente, positiva o negativamente. Por otra parte, évalua si los nivelés de ansiedad social influencian la eficacia del tratamiento cognoscitivo - comportamental en cuanto a la sintomatologîa agorafôbica. El muestreo incluye 51 personas que tienen el desorden del pânico con agorafobia, segiîn los criterios del DSMIV (26 en un tratamiento dirigido y 25 en un tratamiento auto - dirigido). Se constata una repartition relativamente équivalente de individuos con un desorden del pânico con agorafobia presentando ansiedad social a un nivel bajo, moderado o alto, en los dos grupos de tratamiento. Notamos no solamente una mejorîa significativa de los sûitomas del desorden del pânico con agorafobia, pero igualmente, de los smtomas de ansiedad social. Hay menos participantes con nivelés de ansiedad social elevados y moderados, después del tratamiento. Las dos modalidades de tratamiento son équivalentes en cuanto a su eficacia. Finalmente, los resultados indican de manera partial que los nivelés elevados y moderados de ansiedad social posiblemente ejercen una influencia negativa en la eficacia del tratamiento del desorden del pânico con agorafobia, tal que medido por ciertos componentes del desorden. Son discutidas las consecuencias relativas a esta Comorbidez sintomâtica, asi que las explicaciones posibles de los diferentes impactos de esta Comorbidez en la eficacia del tratamiento.

FR :

L'exercice de la psychiatrie en Afrique au Sud du Sahara se heurte à de nombreux problêmes d'acceptabilité des soins par les malades et leurs familles. Le rejet fréquent de la démarche thérapeutique des psychiatres s'explique peut-être par l'inadaptation de l'approche étiopathogénique. En effet, en Afrique Noire, les responsables des maladies diffèrent selon qu'on a été à l'école ou non. L'école occidentale apprend aux minorités qui ont la chance d'y aller ou de l'approcher que le corps humain peut être agressé par des bactéries, des virus, des mycoses ou autoagressé par des modifications de sa propre physiologie. L'éducation traditionnelle, quant à elle, fait du corps une entité mystérieuse susceptible d'être pénétrée ou mangée par les génies et les sorciers anthropophages, suivant un mécanisme mystico-religieux lié aux croyances et coutumes. Chez la majorité des Moosé du plateau moaga du Burkina Faso, ces agresseurs sont des génies ancestraux ou des génies de brousse, en particulier dans le domaine de la folie. L'explication de la souffrance psychologique par un conflit familial, social ou intrapsychique indépendant du monde invisible est à la limite délirante pour eux, provoquant ainsi leur résistance à la prise en charge psychiatrique complète de ces malades. Une analyse des causes probables de cette résistance nous a paru nécessaire. À l'aide d'interviews, elle nous a montré que l'institution psychiatrique est vécue par les Moosé du Kadiogo comme une étape dans l'itinéraire thérapeutique de leurs malades mentaux, étape au cours de laquelle leur demande de soins se réduit à la suppression du symptôme qui dérange. Pour eux, la suppression de la cause relève d'un savoir que ne possède pas le psychiatre, ce qui rend la relation thérapeutique frustrante de part et d'autre.

EN :

The practice of psychiatry in the south of the Sahara in Africa collides with many problems of acceptability of care for the ill and their families. The frequent rejection of the psychiatrist's therapeutic approach can often be explained by the inadaptation of the etiopathogenic approach. Indeed, in black Africa, responsibility of illness differs according to the fact that one has been schooled or not. The western world teaches minorities having the chance to live there or learn about it, that the human body can be assaulted by bacteria, viruses, mycoses or be self-assaulted by changes of its own physiology. Traditional education, for its part, regards the body as a mysterious entity susceptible of being penetrated or eaten by geniuses and anthrophagic sorcerers following a mystico-religious mechanism linked to beliefs and customs. In the majority of the Moose of the Moaga plateau in Burkina Faso, especially regarding madness, these assailants are ancestral geniuses or geniuses from the bush. Psychological suffering caused by a family, social or intrapsychic conflict independent of the invisible world is ultimately delirious for them thus provoking a resistance to give up complete charge of their mentally ill to psychiatric care. For us, an analysis of probable causes of this resistance appeared necessary. Interviews have shown that the psychiatric institution is experienced by the Moose of Kadiogo as a stage in the therapeutic itinerary of their mentally ill, a stage in the course of which their demand for care is reduced to the elimination of inconvenient symptoms. For them, the elimination of the cause derives from a knowledge that psychiatry does not possess, which renders the therapeutic relationship frustrating for both parties.

ES :

El ejercicio de la siquiatrîa en el Sahara Sur Africano se tropieza con muchos problemas de aceptaciôn de los tratamientos por los enfermos y sus familias. El rechazo frecuente al tratamiento de los siquiatras se explica probablemente por la falta de adaptaciôn del enfoque etiopatogénico. En efecto, en el Africa negra, los responsables de las enfermedades difieren, segun que se haya o no se haya frecuentado la escuela. La escuela occidental ensena a las minorias que tienen la posibilidad de asistir, o de acercarse, que el cuerpo humano puede ser agredido por bacterias, virus, micosis, o puede ser autoagredido por las modificaciones de su propia fisiologia. La educaciôn tradicional, en cuanto a ella, hace del cuerpo una entidad misteriosa susceptible de ser penetrada o carcomida por los genios y los brujos antropofagos, siguiendo un mecanismo mistico y religioso ligado a las costumbres y creencias. Para la mayorîa de los Mossis del valle moaga en Burkina faso, particularmente en Io que concierne a la locura, esos agresores son los genios ancestrales o los genios de la selva. La explicaciôn del sufrimiento sicolôgico debido a un conflicto familiar, social, o siquico independiente del mundo visible es, a este punto, délirante para ellos, Io que provoca una resistencia al tratamiento siquiâtrico completo en esos enfermos. Un anâlisis de las causas posibles de esta resistencia nos parecio necesario. Ayudados con entrevistas, estas nos mostraron que los Mossis del Kadiogo viven la institution siquiâtrica como una etapa en el itinerario terapéutico de los enfermos mentales, etapa durante la cual el recurso a la ayuda se reduce a la supresiôn de los sintomas que molestan. Para ellos, la supresiôn de la causa proviene de un saber que el siquiatra no posée, Io que rinde la relation terapéutica frustrante de parte y parte.

FR :

Depuis un quart de siècle, au Québec comme ailleurs en Occident, les patients psychiatriques sont devenus des « usagers » ou des « consommateurs », et des mesures législatives et administratives se sont développées présumément pour que ce changement ne soit pas purement symbolique. Cet article suggère que pour les usagers qui en ont le plus besoin, les « droits » restent aussi symboliques que le changement de terminologie. Les droits donnés par la loi sont sans substance si ceux à qui elle les accorde n'ont pas les moyens de les exercer. Une préoccupation pour les droits des usagers doit se pencher inévitablement sur le manque de pouvoir subi par les usagers à l'intérieur du système de santé mentale et du système juridique. Le manque de recherches dans ce domaine est évident. Il est impératif et urgent de se pencher sur la manière dont les droits sont vécus par les usagers.

EN :

Over the past 25 years, in Québec as in the rest of the western world, "mental patients" have become "users" or "consumers", and laws and procedures have been developed ostensibly to make such change more than merely symbolic. This article suggests that for those users who most need the benefit of "rights", those rights themselves remain as symbolic as the change in terminology. Legal rights are empty gifts if those who receive them do not have the means to exercise them meaningfully. Concern for the legal rights of users must inevitably address the lack of power they experience within the mental health and justice systems. Research is urgently required in order to assess whether and how rights are experienced as concrete and empowering in the lives of users.

ES :

Desde hace un cuarto de siglo, en el Quebec como en otras partes en occidente, los pacientes siquiâtricos se han vuelto "usuarios" o "consumidores", y medidas legislativas y administrativas se desarrollaron presumidamente para que este cambio no sea purament simbôlico. Este articulo sugiere que para los usuarios que han tenido mas necesidad, los "derechos" has quedado tan simbolicos como el cambio de terminologia. Los derechos acordados por la ley no tienen sustancia si aquellos a quienes se les acuerdan no poseen los medios de ejercelos. Una preocupaciôn por los derechos de los usuarios debe inevitablemente inclinarse hacia la falta de poder que al interior des sistema de salud y des sistema jurîdico, padecen los usuarios. La falta de investigaciones en este campo es évidente. Es imperativo y urgente de ver la manera como los derechos son vividos por los usuarios.

FR :

Cette recension des écrits examine l'efficacité de programmes de prévention des toxicomanies auprès des familles. De nombreux travaux soulignent le rôle déterminant des familles dans la transmission des habitudes de consommation. De plus, selon plusieurs intervenants, la famille constitue un milieu propice pour l'instauration de tels programmes de prévention. Cet article propose une analyse critique de ces programmes. Sont présentés les facteurs de risque liés à l'abus de substances chez les jeunes, puis les programmes visant la famille dont la stratégie est l'information, ceux qui font appel à des stratégies multiples et ceux qui visent les parents les plus à risque. Une critique méthodologique des études évaluatives est présentée. Les auteurs concluent par des recommandations.

EN :

This literature review examines the efficiency of drug addiction prevention programs centered on families. Many studies underline the determining role of families in the transmission of consumption habits. Moreover, according to many intervenors, the family constitutes a favourable milieu to institute these prevention programs. This article proposes a critical analysis of these programs. The risk factors related to substance abuse with youth are first presented followed by information strategy programs aimed at families, multiple-strategy programs as well as programs aimed at parents who are considered at high risk. A methodological review of evaluative studies is presented. The authors conclude with recommendations.

ES :

Este censo de escritos examinarâ la eficacia de los programas de prevenciôn con las familias, de la toxicomania. Numerosos trabajos subrayan el papel déterminante de las familias en la transmisiôn de hâbitos de consumo. Ademâs, segun varios trabajadores, la familias constituye un medio propicio para la instauration de taies programas de prevenciôn. Este artïculo propone un anâlisis crîtico de esos programas. En principio se presentan los factores de reisgo ligados al abuso de sustancias en los jôvenes y después los programas hacia las familias cuya estrategia es la information, aquellos que Uaman a estrategias multiples y aquellos dirigidos hacia los padres a riesgo. Una critica metodolôgica de los estudios es presentada. Los autores concluyen con recomendaciones.