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Numéro thématique

Revue des effets de la méditation de pleine conscience sur la santé mentale et physique et sur ses mécanismes d’action

  • Thanh-Lan Ngô, M.D., M.Sc, FRCPC

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  • Thanh-Lan Ngô, M.D., M.Sc, FRCPC
    Psychiatre
    Professeure adjointe de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal
    Chef du Programme des maladies affectives, pavillon Albert-Prévost, Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal

Couverture de Pleine conscience et psychiatrie,                Volume 38, numéro 2, Automne 2013, p. 7-313, Santé mentale au Québec

Corps de l’article

Introduction

Les approches thérapeutiques basées sur la pleine conscience sont des formes populaires de traitement en médecine. La pleine conscience est un « état de conscience qui résulte du fait de porter son attention, intentionnellement, au moment présent, sans juger, sur l’expérience qui se déploie instant après instant » (Kabat-Zinn, 2003). L’enseignement des techniques de méditation (p. ex., l’observation des sensations corporelles, la méditation assise et en marchant, l’étirement en pleine conscience) peut être une façon efficiente et comportant peu d’effets secondaires de traiter des pathologies psychiatriques et somatiques. Dans la dernière décennie, des chercheurs ont tenté d’en confirmer les bienfaits et d’élucider par quel moyen elle agit. Le présent article établit une brève revue de ses effets bénéfiques tant sur le plan de la santé physique que mentale, des mécanismes d’action et des bases neurobiologiques qui les sous-tendent.

Revue des effets de la pleine conscience sur la santé psychologique

Tel que révisé par Keng et al. (2011), le trait pleine conscience, soit la tendance à demeurer dans la pleine conscience quotidiennement telle que mesurée par des questionnaires autoadministrés, est associé à une plus grande satisfaction de vie, agréabilité et caractère consciencieux, vitalité, empathie, autonomie, sentiment de compétence, optimisme et affect plaisant. Des études démontrent également une corrélation négative entre la pleine conscience et la dépression, le névrosisme, la distraction, la dissociation, les ruminations, la réactivité cognitive, l’anxiété sociale, la difficulté à réguler des émotions, l’évitement expérientiel, l’alexithymie, l’intensité de l’expérience de délire dans le contexte de la psychose et les symptômes psychologiques généraux. Il y a aussi une association entre la pleine conscience et certains processus cognitifs : une diminution de la fréquence des pensées automatiques négatives et une aptitude à s’en désengager lorsqu’elles surviennent, une plus grande attention soutenue et la persistance dans les tâches difficiles.

Par ailleurs, la pratique régulière de la méditation est associée à une diminution de l’interférence émotionnelle de l’attention par des images positives et négatives dans une tâche cognitive, à une augmentation de la flexibilité cognitive et du fonctionnement attentionnel. Les méditants ont des niveaux plus élevés de pleine conscience, de compassion pour soi, de bien-être, moins de symptômes psychologiques, de ruminations, de suppression de la pensée, de peur des émotions, de difficulté à réguler les émotions lorsqu’on les compare à ceux qui ne méditent pas. Certains chercheurs démontrent une association entre la quantité de pratique en méditation et la diminution des symptômes anxieux et dépressifs (p. ex., Lykins et Baer, 2009) mais il n’y a pas toujours de relation dose-réponse entre l’exposition à l’intervention et la quantité de bénéfices psychologiques (p. ex., Carmody et Baer, 2009 ; Vettese, Toneatto, Stea, Nguyen et Wang, 2009).

En laboratoire, tel que révisé par Keng et al. (2011), des instructions de pratiquer la pleine conscience des pensées et des émotions (i. e. l’observation intentionnelle des pensées et des émotions, sans porter de jugement) à la suite de l’induction d’une humeur négative sont plus efficaces que les ruminations ou l’absence d’instructions pour modérer l’humeur négative. Elles permettent de maintenir une réponse émotionnelle positive relativement à des images neutres (comparées à l’attention non focalisée ou aux inquiétudes), diminuent l’affect négatif lorsqu’on montre des images négatives et augmentent la volonté d’être exposé à des images négatives. Elles diminuent la réponse anxieuse lors de l’exposition au CO2 : la peur est moins intense, il y a moins de pensées catastrophiques et moins d’évitement comportemental.

Finalement la méditation de pleine conscience est associée à des bienfaits chez les thérapeutes (pour une revue, voir Davis et Hayes, 2012), dont une augmentation de l’empathie autorapportée pour les patients, de la compassion pour soi, de l’attention portée au processus thérapeutique, de la capacité à tolérer le silence, de la capacité d’être à l’écoute de soi et du patient, du bien-être global, de l’insight sur le plan de l’identité professionnelle, de la qualité de vie, de la patience, de la conscience des signaux corporels. Elle diminue les symptômes anxieux et dépressifs, les ruminations et l’affect négatif.

En conclusion, selon Keng et al. (2011), la pleine conscience est associée à des indicateurs de santé psychologique tels un niveau plus élevé d’affect positif, de satisfaction de vie, de vitalité, de régulation émotionnelle adaptée et des niveaux inférieurs d’affect négatif et de symptômes psychopathologiques. Elle semble réduire la réactivité à des stimuli émotionnels et améliorer le bien-être psychologique.

Revue des effets de la pleine conscience sur la santé physique

La méditation de pleine conscience influence de façon positive plusieurs aspects de la santé physique. Elle semble contribuer à l’amélioration des fonctions immunitaires (Carlson, Speca, Faris et Patel, 2007 ; Davidson et al., 2003), la diminution de l’inflammation (Pace et al., 2009 ; Rosenkranz et al., 2013), la diminution de la réactivité du système nerveux autonome avec une plus grande diminution des niveaux de cortisol que l’entraînement à la relaxation (Tang et al., 2007), la diminution de la tension artérielle (Carlson et al., 2007), l’augmentation de l’activité de la télomérase (Jacobs et al., 2010), l’augmentation du taux de mélatonine urinaire et plasmatique (Harinath et al., 2004 ; Massion, Teas, Hebert, Wertheimer et Kabat-Zinn, 1995 ; Solberg, Halvorsen et Holen, 2000 ; Tooley et al., 2000) et l’augmentation du taux plasmatique de sérotonine (Bujatti et Riederer, 1976 ; Solberg et al., 2000 ; Walton, Pugh, Gelderloos et Macrae, 1995).

Le programme d’entraînement à la gestion du stress basé sur la pleine conscience (Mindfulness-Based Stress Reduction ou MBSR) améliore la qualité de vie chez les patients souffrant de douleur chronique (p. ex., Randolph, Caldera, Tacone et Greak, 1999), de fibromyalgie (Goldenberg et al., 1994), de cancer (Carlson, Ursuliak, Goodey, Angen et Speca, 2001) et de l’infection au VIH (Duncan et al., 2012).

Germer (2013) rapporte, dans une revue de la documentation, que des essais cliniques aléatoires démontrent que l’entraînement à la pleine conscience améliore le syndrome du côlon irritable, l’adaptation au diabète, l’adaptation au cancer, le syndrome de fatigue chronique, l’hyperphagie associée au stress, l’arrêt tabagique, les bouffées de chaleur, l’insomnie, la détresse engendrée par les maladies chroniques et l’envie de consommer des substances. Par contre, la majorité de ces études comparent l’entraînement à la méditation à la liste d’attente plutôt qu’à une autre forme de thérapie.

Mécanisme d’action

Plusieurs mécanismes d’action sont évoqués pour expliquer l’impact de la méditation de pleine conscience sur la diminution des symptômes anxieux et dépressifs. D’abord, la méditation augmente la conscience métacognitive (Hargus, Crane, Barnhofer et Williams, 2010 ; Teasdale et al., 2002), soit la capacité à se décentrer de ses pensées et de ses émotions et de réaliser qu’il s’agit d’événements mentaux transitoires plutôt que de s’y identifier ou de croire qu’il s’agit d’un reflet exact de la réalité. Cette capacité prédit une diminution des rechutes dépressives (Fresco, Segal, Buis et Kennedy, 2007). En effet, selon Teasdale (1999), la conscience métacognitive amène une diminution des pensées répétitives telles les ruminations (Teasdale, 1999) qui sont un facteur de risque pour plusieurs troubles psychologiques (Ehring et Watkins, 2008). On note ainsi que la méditation diminue la tendance à ruminer (Jain et al., 2007 ; Ramel, Goldin, Carmona et McQuaid, 2004).

La méditation favorise l’exposition intéroceptive (Carmody, Baer, Lykins et Olendski, 2009), ce qui permettrait de se désensibiliser aux pensées, aux émotions et aux sensations physiques associées à la détresse (Baer, 2003 ; Kabat-Zinn, 1982 ; Linehan, 1993).

Elle favorise l’acceptation expérientielle (Hayes, 1994) qui engendre une réduction de l’intensité émotionnelle, en comparaison d’une attitude de non-acceptation (par ex. Campbell-Sills, Barlow, Brown et Hoffmann, 2006). L’acceptation est la capacité de permettre à l’expérience d’être telle qu’elle est au moment présent, d’accepter les expériences plaisantes et déplaisantes sans chercher à retenir les premières ou repousser les deuxièmes. Selon plusieurs auteurs (par ex. Barlow, Allen et Choate, 2004), la souffrance émotionnelle résulterait bien plus de la non-acceptation de l’émotion que de l’émotion elle-même. Par ailleurs, la TDC et l’ACT considèrent que le changement n’est possible que lorsque l’individu a reconnu et accepté la détresse émotionnelle qu’il ressent. Ainsi, des études démontrent que l’augmentation de l’acceptation expérientielle est le médiateur des effets positifs de l’ACT (p. ex., Bond et Bunce, 2000 ; Forman, Herbert, Moitra, Yeomans et Geller, 2007).

La méditation améliore la gestion de soi. En effet, l’observation des émotions, des pensées et des sensations corporelles sans les éviter ou y réagir de façon automatique améliore leur reconnaissance et la possibilité d’y répondre de façon différente, d’élargir le répertoire comportemental. Par exemple, la pleine conscience permet de maintenir des habitudes de vie saines : les patients asthmatiques détectent les états émotionnels qui déclenchent les attaques, les patients diabétiques sont plus assidus dans la prise d’insuline et les patients obèses peuvent éviter de céder à l’impulsion lorsqu’ils ont faim (Bowen, Chawla et Marlatt, 2011).

La méditation améliore le contrôle de l’attention car la pleine conscience requiert une attention soutenue sur l’expérience du moment présent et la capacité à revenir au moment présent lorsque l’esprit vagabonde (Bishop et al., 2004). Des recherches démontrent en effet que l’entraînement à la pleine conscience améliore différents aspects du système attentionnel :

  • l’orientation, soit la capacité de diriger l’attention vers un stimulus et de maintenir l’attention (Jha, Krompinger et Baime, 2007) ;

  • la surveillance des conflits, soit l’allocation de l’attention aux tâches prioritaires lorsqu’il y a plusieurs tâches (Tang et al., 2007) ;

  • l’alertage, soit la capacité à rester vigilant ou réceptif relativement à différents stimuli potentiels (Jha et al., 2007) ;

  • l’attention soutenue (Chambers, Lo et Allen, 2008 ; Valentine et Sweet, 1999).

Chambers et al. (2008) démontrent d’ailleurs une association entre l’amélioration de l’attention soutenue et une diminution des symptômes dépressifs.

La méditation modifie le fonctionnement de la mémoire. Elle réduit la mémoire autobiographique surgénéralisée (Hargus et al., 2010 : Williams, Teasdale, Segal et Soulsby, 2000) qui est associée à la sévérité de la dépression et à la suicidalité (Kuyken et Brewin, 1995). Elle minimise l’effet d’une diminution de la capacité de la mémoire de travail lors des périodes de stress, ce qui est un facteur de médiation dans la réduction des affects négatifs (Jha, Stanley, Kiyonaga, Wong et Gelfand, 2010). Elle diminue la mémoire des stimuli négatifs (Alberts et Tewhissen, 2011).

La méditation engendre une réponse de relaxation avec une diminution de la consommation d’oxygène et du dioxyde de carbone, de la fréquence respiratoire, de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle, des niveaux de cortisol, de la réponse de conduction cutanée et de la tension musculaire (revue par Hölzel et al., 2011).

Hölzel et al. (2011) établissent, quant à eux, quatre mécanismes d’action pour lesquels il existe des évidences neurologiques :

  1. La régulation de l’attention – soit l’attention soutenue sur un objet et, en cas de distraction, le désengagement de l’attention du stimulus qui l’a captée et le retour de l’attention sur l’objet de focus initial (cortex cingulaire antérieur) ;

  2. La conscience corporelle – soit la focalisation de l’attention sur les expériences sensorielles telles la respiration, les émotions et autres sensations corporelles (insula, jonction temporo-pariétale) ;

  3. La régulation des émotions – soit le fait que la réactivité émotionnelle diminue lorsque l’individu ne laisse pas les réactions émotionnelles interférer avec sa performance dans les tâches cognitives (modulation de l’amygdale par le cortex préfrontal latéral) ;

    • La réévaluation cognitive : l’individu réinterprète de façon plus bénigne (activation du cortex préfrontal dorsomédian) ou évite d’assigner une signification aux événements (diminution de l’activité dans les régions préfrontales) ;

    • Exposition, extinction et reconsolidation : l’exposition aux stimuli externes et internes couplée à l’absence de réaction et à l’acceptation des réponses corporelles et affectives permet de générer une nouvelle mémoire et de reconsolider une nouvelle mémoire avec de nouvelles associations contextuelles (cortex préfrontal ventro-médian, hippocampe, amygdale) ;

  4. Concept de soi flexible – soit la désidentification de l’individu par rapport à ses émotions et l’amélioration de l’adaptabilité (cortex préfrontal médian, cortex cingulaire postérieur, insula, jonction temporo-pariétale).

La neurobiologie de la méditation

La méditation de pleine conscience est une tâche hétérogène qui sollicite la concentration et l’ouverture aux expériences internes. La méditation « metta » (i. e. de l’amour bienveillant) incorpore la visualisation et/ou des efforts pour générer un état d’esprit spécifique. Les études sur la neurobiologie déterminent donc plusieurs régions et circuits fonctionnels impliqués dans cette activité complexe.

Dunn, Hartigan et Mikulas (1999) rapportent que la méditation engendre une modification des ondes cérébrales à l’EEG, soit une diminution des ondes thêta (rêve éveillé, bruit de fond) et des ondes bêta (pensées conceptuelles, inquiétudes, résolution de problèmes qui requiert un effort) et une augmentation des ondes alpha (activités mentales qui requièrent un effort minime et qui reflètent un état de calme, un focus sur les sensations corporelles).

Lazar (2013) recense les effets neurobiologiques de la méditation selon les études basées sur l’imagerie fonctionnelle et structurelle :

  • Elle est associée à la désactivation du réseau du mode par défaut (RMD). Le RMD joue un rôle dans la création et le maintien du soi autobiographique. Il permet de générer des pensées spontanées pendant la rêverie. L’activité du RMD est corrélée avec l’anxiété et la dépression. La méditation de pleine conscience désactive le RMD (Brewer et al., 2011) ou change sa connectivité fonctionnelle (Taylor, 2013). Le RMD est couplé de façon plus étroite aux réseaux associés à l’attention et au contrôle exécutif, ce qui suggère une plus grande capacité à maintenir l’attention, à se désengager de la distraction et à diminuer le vagabondage de l’esprit (revue par Lazar, 2013).

  • Le cortex cingulaire antérieur qui sous-tend la capacité à diriger l’attention est moins actif chez des moines bouddhistes pendant la méditation que chez des débutants mais plus actif chez des gens qui méditent que chez ceux qui ne méditent pas, ce qui s’explique par le fait que les méditants de niveau intermédiaire sollicitent plus la capacité à diriger l’attention que ceux qui ont atteint un certain degré d’expertise.

  • L’insula antérieure est activée pendant la méditation. Elle est plus épaisse chez les méditants. Elle est associée à la perception des sensations viscérales (p. ex., la soif, la faim), l’équilibre et la détection des rythmes cardiaques et respiratoires. Elle joue un rôle clé dans la réponse affective à la douleur.

  • La matière grise au niveau du cortex cingulaire postérieur est augmentée. Cette région joue un rôle central dans la création et la compréhension du contexte d’où émerge un stimulus et permet de déterminer la pertinence du stimulus pour soi.

  • · La matière grise à la jonction temporo-pariétale (JTP) est augmentée. Cette région joue un rôle central dans l’empathie et la compassion, la perception des états corporels à la première personne (i. e. faisant partie de soi). Les déficits au niveau de la JTP sont associés aux expériences extracorporelles (« out-of-body experiences »).

  • La méditation est associée à une diminution de l’activité de l’amygdale en réponse à des stimuli affectifs et à une diminution de la densité de la matière grise dans cette région. L’amygdale joue un rôle central dans l’excitation émotionnelle et la médiation des réponses physiologiques à la menace. Selon Hölzel et al. (2010), il y a une corrélation inverse entre la diminution du niveau de stress à la suite de la participation à un groupe MBSR et la densité de l’amygdale (i. e. plus le niveau de stress diminue, plus la densité de l’amygdale diminue elle aussi).

Données probantes

Baer (2003), dans une revue de la documentation sur les interventions basées sur la pleine conscience, conclut que celles-ci sont probablement efficaces. Depuis, plusieurs revues et méta-analyses ont conclu que les traitements basés sur la pleine conscience, l’acceptation et la compassion promeuvent la santé physique et mentale (Chen, Yang, Wang et Zhang, 2012 ; Chiesa, Calati et Serretti, 2011 ; Davis et Hayes, 2011 ; Fjorback et al., 2011 ; Greeson, 2009 ; Grossman, Niemann, Schmidt et Wqalach, 2004 ; Hofmann, Sawyer, Witt et Oh, 2010 ; Hofmann, Sawyer et Fang, 2011 ; Keng et al., 2011 ; Khoury et al., 2013 ; Piet et Hougaard, 2011 ; Rubia, 2009 ; Vollestad, Nielsen et Nielsen, 2012). Par exemple, une méta-analyse récente portant sur 209 études (Khoury et al., 2013) rapporte que les thérapies basées sur la pleine conscience sont plus efficaces que d’autres traitements tels la psychoéducation, la thérapie de soutien, la relaxation, l’imagerie et l’art-thérapie mais pas la thérapie cognitivo-comportementale. Elle note qu’elles sont plus efficaces pour diminuer l’anxiété et la dépression (taille de l’effet large) que pour traiter les conditions physiques, que le taux d’attrition est plus faible que pour les thérapies cognitives et comportementales (16,25 % vs 22,5 %), qu’elles favorisent la pleine conscience, que les gains se maintiennent au suivi et que les résultats sont modérés par l’expérience du thérapeute en méditation pleine conscience plutôt que par sa formation clinique générale. Par contre, les conclusions de cette méta-analyse sont limitées par le fait que peu d’études comparent les approches basées sur la pleine conscience à des psychothérapies basées sur des données probantes et par l’absence de mesures comportementales de la pleine conscience (Grossman, 2011).

Conclusion

Les interventions basées sur la pleine conscience sont des approches prometteuses en santé mentale. Elles favorisent la santé psychologique, en augmentant le bien-être subjectif, en diminuant les symptômes psychologiques et la réactivité émotionnelle et en améliorant la régulation comportementale. Elles favorisent la capacité à prendre soin de soi. Elles semblent diminuer les symptômes anxio-dépressifs et avoir un impact sur la santé physique également. Elles commencent à être offertes aux patients souffrant de pathologies sévères et persistantes telles que le trouble bipolaire (p. ex., Miklowitz et al., 2009) et la psychose (p. ex., Langer, Cangas, Salcedo et Fuentes, 2012). Les interventions basées sur la pleine conscience sont des approches transdiagnostiques efficientes qui s’enseignent en groupe. Elles peuvent également être associées à des bienfaits chez les thérapeutes. Elles méritent donc d’être utilisées seules et en complément d’autres approches en milieu médical.

Par contre, la majorité des études réalisées jusqu’à présent comparent des sujets qui reçoivent les interventions basées sur la pleine conscience à d’autres en attente de traitement ou recevant le traitement usuel (p. ex., la pharmacothérapie et une approche de soutien). Elles mesurent également la pleine conscience grâce à des questionnaires autorapportés plutôt que d’utiliser des mesures comportementales. Des études plus rigoureuses sur le plan méthodologique comparant ces approches à des thérapies basées sur des données probantes sont requises. Également, comme il s’agit de protocoles d’intervention comprenant plusieurs techniques, on devra clarifier la contribution de l’enseignement des techniques de pleine conscience à l’efficacité de l’intervention. Les recherches futures devront également comparer l’efficacité de différentes façons d’enseigner la pleine conscience. À titre d’exemple, en MBSR et TCBPC, l’accent est mis sur des pratiques de méditation formelles alors que les TCD et ACT incorporent des exercices informels de pleine conscience. Il faudra continuer à étudier l’effet de la durée d’exposition à l’intervention (i. e. la durée des exercices de méditation) sur les bénéfices psychologiques encourus car les résultats de différentes études sont contradictoires (revue par Keng et al., 2011). Il faudra identifier quels sujets sont les plus susceptibles de profiter de la méditation non seulement compte tenu de leur diagnostic mais aussi d’autres caractéristiques comme leurs intérêts, leurs traits de personnalité ou autres. Finalement, il faudra plus d’études pour examiner les mécanismes cognitifs et neurobiologiques impliqués dans les changements observés chez les personnes pratiquant la méditation de pleine conscience.

Parties annexes