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Numéro thématique

Le craving comme symptôme central de la toxicomanie : de ses fondements neurobiologiques à sa pertinence cliniqueCraving as a core symptom in substance use disorders: epidemiology, neurobiological substrates and clinical relevance

  • Audrey Morissette,
  • Clairélaine Ouellet-Plamondon et
  • Didier Jutras-Aswad

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  • Audrey Morissette, MD
    Résidente en psychiatrie, Université de Montréal

  • Clairélaine Ouellet-Plamondon, MD
    Psychiatre, Centre hospitalier de l’Université de Montréal
    Professeure adjointe de clinique, Département de psychiatrie, Université de Montréal

  • Didier Jutras-Aswad, MD
    Psychiatre, Centre hospitalier de l’Université de Montréal
    Professeur adjoint de clinique, Département de psychiatrie, Université de Montréal
    Chercheur, Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université de Montréal
    Chercheur-clinicien boursier du Fonds de recherche – Santé – Québec (FRQS)

Couverture de Nouveaux paradigmes en toxicomanie : complexité et phénomènes émergents à l’avant-plan, Volume 39, numéro 2, automne 2014, p. 7-282, Santé mentale au Québec

Corps de l’article

Jusqu’au moment de la parution en 2013 de la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V), les spéculations sur le remaniement attendu de plusieurs grandes catégories diagnostiques allaient bon train, en particulier pour ce qui a trait aux diagnostics liés à la toxicomanie. Jusqu’alors, les troubles liés à la consommation de substances étaient répartis par le DSM en deux grandes catégories, soit l’abus et la dépendance, elles-mêmes comportant respectivement quatre et sept critères diagnostiques (APA, 2000). Ces deux diagnostics et leurs critères respectifs sont maintenant regroupés sous la seule rubrique des troubles liés à l’utilisation d’une substance. Outre le retrait du critère des problèmes juridiques, l’ajout du craving, longtemps observé et rapporté par les cliniciens et les travailleurs de la santé, s’avère un autre changement notable parmi les nouveaux critères du trouble lié à l’utilisation d’une substance dans le DSM-V (APA, 2013). Plusieurs avancées et développements sur le plan de la recherche tendent à confirmer le rôle central du craving dans la physiopathologie de la dépendance. On dénote en particulier plusieurs modèles et méthodologies permettant de reproduire et de mesurer le craving en laboratoire, de mettre en évidence son lien avec l’utilisation de substances addictives et la rechute, et d’en étudier les corrélats neurobiologiques à l’aide de techniques d’imagerie (Sinha, 2013).

Dans cet article, nous tenterons d’abord de définir le craving selon des points de vue phénoménologique et épidémiologique. Nous ferons ensuite un survol des facteurs, substrats et changements neurobiologiques qui y sont associés. Finalement, le rôle du craving dans le cycle de la dépendance ainsi que son potentiel en tant que cible thérapeutique seront détaillés.

Définition du craving

Le craving, un emprunt à l’anglais, dont le sens large est connu d’une majorité de la population, se retrouve désormais dans le vocabulaire technique des domaines médical et scientifique (Tiffany et Wray, 2012). Par exemple, on l’utilise communément pour désigner un état de manque lié à un problème de consommation, dans ce cas-ci une substance addictive, sans pour autant en préciser le niveau d’intensité (Drummond, 2001). Dans le DSM-V, le craving est décrit comme un désir puissant ou une forte envie de consommer une substance (APA, 2013). En recherche, la notion de craving a fait l’objet de plusieurs controverses, certains limitant sa définition à un simple désir de consommer, d’autres allant jusqu’à inclure toutes les dispositions prises par l’individu tant pour se procurer une substance que pour l’éviter (Kozlowski et Wilkinson, 1987). Par exemple, pour Koslowski, toute forme de craving est une envie de consommer, mais l’inverse n’est pas vrai (Kozlowski et Wilkinson, 1987). Pour d’autres chercheurs, le craving est associé à une grande détresse psychologique, caractérisée par de l’anxiété et de fortes émotions négatives (Sinha et al., 2009). Ces exemples mettent en évidence le vaste spectre d’intensité du désir associé au craving dans la documentation scientifique actuelle, allant d’une simple envie à un besoin impérieux et compulsif se traduisant par d’inévitables rechutes. À ce jour, il n’existe pas un instrument de mesure « standardisé » du craving, mais plutôt divers questionnaires et échelles qui ont pour la majorité été démontrés comme étant valides et fiables, bien qu’ils soient souvent bien différents les uns des autres. Par exemple, la mesure du craving peut être parfois basée sur un seul facteur, voire une seule question (par exemple une note sur 10 de l’intensité de l’envie de consommer), mais il existe également des questionnaires incluant plusieurs facteurs et capables d’évaluer plusieurs dimensions du phénomène (Tiffany et Wray, 2012).

Des nuances ont été apportées récemment sur le fait que le craving est un phénomène conscient, c’est-à-dire un désir ressenti par l’individu, pouvant être exprimé verbalement et mesuré à l’aide d’une échelle. Il s’agirait effectivement en partie d’un phénomène subjectif (Tiffany et Wray, 2012). Toutefois, certaines études ont aussi mis en évidence une composante inconsciente du craving. Celle-ci se traduirait par une réponse physiologique découlant d’une activation du système sympathique, à savoir une augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle de même qu’une diaphorèse. Cette réponse physiologique se produit lorsque des individus dépendants sont soumis à des stimuli associés à la consommation de substances, et ce, parfois sans qu’ils n’éprouvent consciemment une envie de consommer (O’Brien, Childress, Ehrman et Robbins, 1998 ; Sinha, 2008). Des changements hormonaux ont également été observés, notamment sur le plan de la régulation des niveaux de cortisol (Sinha, Fuse, Aubin et O’Malley, 2000).

Somme toute, il appert que le craving en tant que critère diagnostic mériterait d’être approfondi et précisé davantage. Tout d’abord, l’intensité du symptôme nécessaire pour que ce critère du DSM soit rempli pourrait être mieux définie. Dans les cas de dépendance à l’alcool, par exemple, certaines données laissent entrevoir des similitudes entre le craving et un processus d’intensité obsessionnel (Modell, Glaser, Cyr et Mountz, 1992). L’ajout d’une telle spécification aiderait à mieux illustrer le degré d’intensité du craving nécessaire pour que le critère soit rempli. De plus, certains auteurs ont comparé le craving à une compulsion s’accompagnant d’une perte de contrôle, une interprétation amplement corroborée par les témoignages d’individus dépendants (Anton, 2000). Enfin, outre le rythme cardiaque, la tension artérielle et les niveaux hormonaux, d’autres marqueurs physiologiques du craving pourraient contribuer à mieux cerner la composante inconsciente du phénomène et potentiellement contribuer au diagnostic ou à l’évaluation de sa sévérité.

Épidémiologie du craving et phénomène d’incubation

Bien que le craving ne soit pas systématiquement rapporté par les personnes souffrant d’un trouble de dépendance à une substance, il est tout de même présent dans une proportion non négligeable de cette population. Dans une étude récente portant sur les changements apportés au DSM-V, la prévalence du craving a été évaluée sur une période de douze mois chez des utilisateurs actifs de différentes substances. Parmi les consommateurs de cannabis, d’alcool, de cocaïne et d’héroïne, respectivement 26 %, 50 %, 65 % et 66 % de ceux-ci ont rapporté avoir éprouvé du craving pour la substance consommée dans la dernière année (Hasin, Fenton, Beseler, Park et Wall, 2012).

Il est maintenant reconnu que le craving persiste chez les patients abstinents au-delà de la période de sevrage physique de la substance utilisée. Des témoignages recueillis auprès d’utilisateurs abstinents confirment que la présence de stimuli associés à la consommation prolonge encore davantage la sensation de craving, ce que l’on appelle la période « d’incubation » (Bedi et al., 2011). Par exemple, des ex-consommateurs d’héroïne rapportent avoir ressenti du craving jusqu’à trois mois après l’arrêt de la consommation, 50 % décrivant un niveau d’intensité aussi élevé après un mois que durant la première semaine d’abstinence (Dhawan, Kumar, Yadav et Tripathi, 2002). Chez les patients souffrant de dépendances à l’alcool, les données indiquent que le craving atteindrait son apogée à la troisième semaine d’abstinence, pour ensuite diminuer progressivement (Anton, 2000). Une autre étude auprès de personnes dépendantes à l’alcool mais maintenant abstinentes rapporte un plus haut taux de craving après 60 jours de sobriété qu’au début de cette période (Li et al., 2014). Chez les individus dépendants à la métamphétamine, le craving commencerait à diminuer de façon significative (par rapport au niveau rapporté après six jours d’abstinence) seulement un mois après l’arrêt de toute consommation et persisterait jusqu’à un an après le début de l’abstinence (Wang et al., 2013). Bref, de plus en plus de données tendent à corroborer le fait que le craving peut persister malgré l’arrêt de la consommation active et ce, pendant plusieurs semaines, voire des mois après le début de la sobriété.

Toxicomanie et facteurs déclencheurs du craving

La problématique de la dépendance est un phénomène chronique et cyclique. Comme le proposent les chercheurs Koob et Volkow, le phénomène de la toxicomanie est caractérisé par trois phases distinctes. Tout d’abord, la première consiste en une phase de consommation et d’intoxication où les symptômes d’intoxication propres à chaque substance sont à avant-plan. La deuxième est celle du sevrage aigu pendant laquelle apparaissent les symptômes de sevrage physiques et psychologiques, dont les affects négatifs tels qu’une diminution de l’humeur et l’anxiété. Enfin, la troisième est celle de préoccupation et d’anticipation face à la substance. Dans cette phase d’abstinence complète ou partielle, les comportements orientés vers la recherche de drogues persistent et seraient liés à la rechute et la chronicité de la toxicomanie (Koob et Volkow, 2010). Plusieurs facteurs peuvent induire le craving dans chacun de ces stades.

Les facteurs qui modulent, voire provoquent le craving chez les individus ayant un trouble de consommation ont été largement étudiés au cours des dernières années. Ces recherches ont permis de mettre en évidence trois facteurs capables de le déclencher (Carter et Tiffany, 1999 ; Preston et al., 2009 ; Sinha, 2007, 2009 ; Sinha et al., 2009, 2000). D’abord, l’exposition (consommation) à la substance a été démontrée comme étant un puissant facteur déclencheur du craving. Dans le cas de la cocaïne et de l’alcool, par exemple, des études ont permis d’établir une forte corrélation entre la fréquence de consommation et le niveau de craving rapporté par les utilisateurs (Fox et al., 2005). Il est aussi connu que les stimuli associés à la consommation, comme les anciens lieux et partenaires de consommation, de même que le matériel d’injection, ont un effet inducteur considérable sur le craving (Sinha, 2009 ; Sinha et al., 2009 ; Sinha et Li, 2007). Certains stimuli sont associés aux substances par conditionnement classique et participent donc au processus de craving. Des études ont démontré, entre autres, que ces processus associatifs jouent un rôle central dans le maintien de la dépendance à la nicotine (Baker, Brandon et Chassin, 2004) et dans la précipitation de rechute (Brandon, Vidrine et Litvin, 2007) ; la plupart des rechutes se produisent en réponse à des stimuli précédemment appariés à l’usage de tabac (Shiffman, Paty, Gnys, Kassel et Hickcox, 1996). Enfin, le stress se place au troisième rang des facteurs déclencheurs du craving (Sinha, 2007, 2009 ; Sinha, et al., 2009).

Il est possible d’observer la présence d’au moins l’un de ces facteurs déclencheurs à chaque stade du cycle, illustrant par le fait même la place centrale du craving dans le phénomène de la dépendance. Ainsi, au premier stade, la consommation active de la substance constitue le facteur prévalant qui stimule le craving pour la drogue consommée. Au second stade apparaissent les agents stresseurs comme l’anxiété et la dysphorie qui entraînent une détresse psychologique. Chez les individus dépendants à l’alcool et récemment abstinents, il a même été démontré que le craving croît en proportion directe avec l’intensité des symptômes de détresse psychologique (Sinha et al., 2009). C’est toutefois lors du troisième stade du cycle que le craving devient le plus problématique pour mener à la rechute chez beaucoup d’individus. On cumule alors les deux types de craving : le craving tonique, induit par l’abstinence, et le craving phasique, qui s’ajoute au premier, provoqué par des stimuli conditionnés ou des stresseurs. Comme mentionné précédemment, plusieurs travaux de recherche ont mis en évidence que la présence de stress lié à divers éléments de la vie quotidienne ainsi que l’exposition à des stimuli associés à la drogue ou à la prise de substances sont autant de facteurs puissants modulant à la hausse le craving et ce, même après une longue période d’abstinence (Rohsenow, Niaura, Childress, Abrams et Monti, 1990 ; Sinha, Catapano, et O’Malley, 1999 ; Sinha et al., 2000). Plus précisément, l’exposition à des stresseurs propres à chaque individu, c’est-à-dire propres au vécu et à l’expérience unique de chacun, serait un déclencheur particulièrement puissant (Sinha, 2009).

Structures neuroanatomiques, neurotransmetteurs et craving

Au cours des dernières années, bon nombre de chercheurs ont tenté de mettre en évidence les substrats et les voies neurobiologiques impliqués dans le craving et les mécanismes déclencheurs qui le sous-tendent. Les avancées technologiques, notamment en matière d’imagerie magnétique fonctionnelle et de tomographie par émission de positrons (TEP) (Sinha, 2013), ont donné naissance à diverses études dont plusieurs ont porté jusqu’à présent sur les dépendances aux psychostimulants, en particulier la cocaïne. Les études via TEP ont permis de montrer comment agissent ces drogues sur le système nerveux en modulant les voies dopaminergiques du système mésocorticolimbique impliquées dans les processus de la mémoire, la cognition, le renforcement positif, la dépendance et la compulsion (Oliere, Joliette-Riopel, Potvin et Jutras-Aswad, 2013). Le système assurant ces fonctions est composé de projections dopaminergiques qui se déploient, entre autres, au niveau du noyau accumbens, de l’amygdale, de l’hippocampe, et jusqu’au cortex préfrontal dont fait partie le cortex cingulaire antérieur (Childress et al., 1999 ; Goldstein et Volkow, 2002 ; Meil et See, 1997 ; Robbins, Everitt et Nutt, 2008). Or, la capacité d’induire et de mesurer le craving en laboratoire et dans les protocoles d’imagerie en a fait une mesure comportementale de choix pour étudier la toxicomanie dans un environnement contrôlé où la consommation de substances est difficilement étudiable pour des raisons éthiques et pratiques. Ainsi, un nombre grandissant de données neurobiologiques sur les voies impliquées dans la toxicomanie proviennent en fait d’études où le craving est le symptôme d’intérêt et le phénotype intermédiaire de ce trouble.

Lors de la première phase du cycle de la toxicomanie, la consommation et les effets directs de la substance sur l’individu sont à l’avant-plan. Le craving, à ce stade, découle des effets directs de la substance à différents niveaux. L’une des principales actions des drogues psychostimulantes est d’augmenter la quantité de dopamine disponible dans l’espace synaptique, ayant pour conséquence l’activation des voies neurobiologiques citées ci-haut. Il en résulte un effet de renforcement positif de la drogue elle-même et un désir de vouloir continuer à consommer, particulièrement suscités par l’augmentation de dopamine au niveau du noyau accumbens, où se situe le centre de la récompense (Volkow et al., 2008). Ce processus de renforcement positif a aussi été constaté chez des sujets dépendants à d’autres substances, comme l’alcool (Martinez et al., 2005). Or, les études utilisant un paradigme d’auto-administration de cocaïne ont mis en évidence que le craving serait effectivement étroitement lié à une augmentation de l’activité cérébrale dans le noyau accumbens, mais aussi au sein d’autres structures limbiques, paralimbiques et mésocorticales comme le gyrus inférieur frontal et orbitofrontal de même que le cortex antérieur cingulé (Kufahl et al., 2005 ; Risinger et al., 2005). Plusieurs structures cérébrales sont ainsi impliquées dans le phénomène du craving lors de la phase d’intoxication, et le rôle de divers systèmes de neurotransmission est aussi maintenant reconnu. Les systèmes GABA, opioïde et endocannabinoïde sont l’objet d’un grand intérêt par différents groupes de recherche quant à leur rôle dans l’effet renforçant des substances, mais les mécanismes spécifiques par lesquels ils opèrent sur le craving demeurent partiellement compris (Koob et Volkow, 2010).

La seconde phase de la toxicomanie, survenant lors du sevrage d’une substance consommée de façon prolongée, est associée à un état de stress psychologique et physiologique maintenant bien étayé sur le plan neurobiologique, mais complexe à plusieurs égards. Il semble y avoir une mobilisation de l’amygdale étendue, regroupant à la fois des structures limbiques et striatales, reflétant bien l’état dysphorique et amotivationnel fréquemment rapporté par les patients récemment abstinents. À la dysrégulation des systèmes de réponse au stress s’ajoute une panoplie de symptômes propres à chacune des substances, relevant de la neuroadaptation de systèmes de neurotransmission spécifiques (par exemple, le système opioïde pour l’héroïne) (Jutras-Aswad, Bruneau et Hurd, 2009). Cette altération du fonctionnement corticostriatal et limbique associée au stress serait également source d’induction de craving (Sinha et Li, 2007), état de vulnérabilité qui persiste pour une période prolongée.

Lors de la troisième phase de la toxicomanie, les stimuli liés à la consommation s’ajoutent au stress comme déclencheurs du craving. Les modulations du fonctionnement cérébral liées au stress seraient semblables à celles décrites ci-haut dans la phase d’abstinence précoce. Cependant, l’imagerie fonctionnelle révèle que le craving occasionné par les stimuli provoque l’activation de structures spécifiques, soit les régions mésolimbiques et mésocorticales et, plus particulièrement, le gyrus cingulaire antérieur périgenouillé (Sinha et Li, 2007). Cette sous-région du cortex antérieur cingulaire est reliée à bon nombre d’autres structures et jouerait un rôle important dans la gestion et l’expression des émotions, ainsi que dans l’attribution d’une valeur émotionnelle à divers stimuli (Bush, Luu et Posner, 2000). De plus, le craving induit par des stimuli entraînerait également une activation au niveau de l’hippocampe et de la région parahippocampique, deux régions impliquées dans les processus de la mémoire (Sinha et Li, 2007). Il semblerait donc que les souvenirs associés à la consommation et les émotions qui y sont associées joueraient un rôle important dans le déclenchement du craving par des stimuli, même après une période plus ou moins prolongée d’abstinence.

Implications dans la rechute et avenues thérapeutiques

Un bon nombre d’études suggèrent que la consommation d’alcool, de cocaïne, d’héroïne et de tabac chez les individus dépendants est souvent précédée de craving (Epstein, Marrone, Heishman, Schmittner et Preston, 2010 ; Epstein et Preston, 2010 ; Paliwal, Hyman et Sinha, 2008). De plus, la plupart des études démontrent que plus le niveau de craving est important chez les individus dépendants et abstinents, plus le risque de rechute et le retour à la consommation sont probables, autant lors d’une cure de désintoxication en milieu hospitalier que lors d’un suivi en externe (Sinha, 2011). En effet, une étude a démontré que les fumeurs adultes ayant un craving de faible intensité avaient approximativement 60 % de risque de rechute comparativement à un risque de rechute d’environ 90 % pour ceux qui présentaient un craving sévère (Stapleton, 1998). De plus, les travaux de Paliwal et al. (2008) semblent arriver à cette même conclusion. Leur recherche, menée auprès d’une cohorte de cocaïnomanes abstinents, avait d’abord pour but de valider un questionnaire visant à quantifier le craving, puis d’établir l’existence d’une corrélation entre le degré d’intensité du craving et le risque de rechute. Les résultats de ces travaux ont non seulement démontré la validité dudit questionnaire, mais tendent aussi à confirmer l’existence d’un lien étroit entre les mesures de craving élevées et une rechute précoce. Les données issues de ce projet laissent donc supposer qu’un monitorage vigilant du craving suivant l’arrêt de la consommation d’une substance pourrait s’avérer un indicateur clé de rechute potentielle et permettre d’agir plus rapidement en vue de promouvoir l’abstinence et de briser le cycle de la dépendance. Des études permettant de déterminer jusqu’à quel point une diminution du craving est effectivement associée à une diminution du taux de rechute seront cruciales à cet effet.

Certaines approches pharmacologiques se sont avérées efficaces pour diminuer le craving pour certaines substances. La varénicline, un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques alpha4-beta2, a démontré une réduction du craving tonique et phasique comparé au placebo dans une étude de 100 fumeurs (Brandon et al., 2011). Ce mécanisme contribuerait à l’efficacité de ce médicament pour l’arrêt tabagique. La varénicline est à l’étude pour d’autres substances addictives, ayant notamment un effet positif sur la réduction du craving et de la consommation d’alcool auprès de personnes abusant d’alcool et présentant une dépendance au tabac (McKee et al., 2009 ; Mitchell, Teague, Kayser, Bartlett, & Fields, 2012). Par ailleurs, bon nombre d’essais cliniques ont démontré que la naltrexone, un puissant bloqueur des récepteurs opioïdes, pouvait réduire l’activité dopaminergique engendrée par la consommation d’alcool et, par conséquent, la sensation de récompense induite par celle-ci et finalement la consommation d’alcool (Maisel, Blodgett, Wilbourne, Humphreys et Finney, 2013). Cette médication diminue le craving chez les patients dépendants à l’alcool, possiblement un des mécanismes qui permettent de diminuer les taux de rechute (Jarosz, Miernik, Wachal, Walczak et Krumpl, 2013). L’acamprosate, un autre traitement pour la dépendance à l’alcool, contribuerait à rétablir l’équilibre du système glutamatergique et à aider les personnes alcooliques à demeurer abstinentes. Le topiramate s’est aussi démontré efficace pour diminuer le craving dans des cas de consommation abusive chez les individus dépendants à l’alcool, notamment par son effet modulateur du système glutamatergique (Muller, Geisel, Banas et Heinz, 2014 ; Shinn et Greenfield, 2010). La méthadone, quant à elle, diminuerait sans toutefois complètement soulager le craving lorsqu’utilisée chez les patients dépendants aux opiacés (Fareed et al., 2011). Bon nombre de nouvelles molécules font l’objet d’essais cliniques pour leurs propriétés anti-craving et les résultats de ces travaux sont attendus avec impatience.

La concomitance d’un trouble lié à l’utilisation de substances et d’un autre trouble psychiatrique est très élevée (Rush et al., 2008). Les données portant sur l’efficacité des traitements de la toxicomanie dans les populations psychiatriques demeurent pourtant très limitées. La varénicline a été étudiée comme traitement de la dépendance à la nicotine chez les personnes atteintes de schizophrénie et semble avoir un effet atténuateur moindre que chez la population contrôle (Ouellet-Plamondon, 2013). L’étude des mécanismes sous-jacents à cette différence, notamment les dysfonctions cognitives secondaires à la maladie psychiatrique, est en cours. Une étude s’est intéressée au craving chez les personnes atteintes de schizophrénie et de dépendance au cannabis pour voir si les différents antipsychotiques (clozapine, rispéridone, olanzapine) agissaient différemment sur le craving pour cette substance (Machielsen et al., 2012). Les chercheurs ont noté un craving plus élevé chez les personnes prenant de la rispéridone. Une des hypothèses expliquant ce résultat serait que les deux troubles affectent la transmission dopaminergique du réseau mésocorticolimbique et que les trois molécules étudiées, se liant avec différentes intensités aux récepteurs dopaminergiques, ont des effets différents sur le craving. Le fait que la risperidone a un taux d’occupation D2 plus élevé que les autres molécules pourrait expliquer cette différence. Ce type de recherche pourrait s’avérer cruciale pour développer des approches de traitement du craving spécifiquement adaptées pour les populations comorbides.

Conclusion

Les nombreuses études portant sur le craving dans les dernières années ont permis aux chercheurs d’observer, décrire et confirmer le rôle important du craving dans le phénomène cyclique de la dépendance, et de justifier l’intérêt grandissant qui lui est aujourd’hui accordé. S’il ne fait aucun doute que ces travaux ont contribué de manière importante à enrichir les savoirs sur le craving, il n’en reste pas moins que certains aspects de ce symptôme gagneraient à être mieux définis, notamment les facteurs de susceptibilité neurobiologique et comportementale du craving et les mécanismes particulièrement impliqués chez les populations spécifiques comme les individus souffrant de troubles psychiatriques.

Par ailleurs, les résultats cliniques ont également mis en lumière l’importance du craving en tant qu’indicateur utile du risque de rechute. Pour beaucoup de personnes dépendantes qui visent l’abstinence, la rechute est souvent vécue comme un échec et entraîne un sentiment de honte et une atteinte à l’estime de soi. Il est possible d’espérer que les recherches en cours et à venir permettront l’émergence de nouvelles médications et stratégies non pharmacologiques efficaces pour diminuer le craving et la souffrance qui lui est associée.

Parties annexes