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Mosaïque

Le trouble de stress post-traumatique parmi les détenus en centre pénitentiaire en Guyane françaisePost-Traumatic Stress Disorder among Incomers in Remire-Montjoly Prison, French Guiana

  • Romain Arnal,
  • Gülen Ayhan,
  • Éric Pinganaud,
  • Célia Basurko et
  • Louis Jehel

…plus d’informations

  • Romain Arnal
    Interne en psychiatrie, CHU de Martinique, service de psychiatrie et psychologie médicale et addictologie

  • Gülen Ayhan
    Interne en santé publique, Centre d’investigation clinique CIC 1424 INSERM/DGOS, Centre hospitalier de Cayenne, Cayenne, France

  • Éric Pinganaud
    Infirmier de secteur psychiatrique, UFPI, Centre hospitalier de Cayenne, Cayenne, France

  • Célia Basurko
    M.D. (santé publique), Centre d’investigation clinique CIC 1424 INSERM/DGOS, Centre hospitalier de Cayenne, Cayenne, France

  • Louis Jehel
    M.D. (psychiatrie), Ph. D., Université Paris-Saclay, Université Paris-Sud, UVSQ, CESP, INSERM, Villejuif, France – CHU de Martinique, service de psychiatrie et psychologie médicale et addictologie – Université des Antilles

Couverture de Neurosciences affectives et santé mentale, Volume 41, numéro 1, printemps 2016, p. 4-346, Santé mentale au Québec

Corps de l’article

1) Introduction

L’intérêt accordé à la prévalence des maladies psychiatriques auprès des neuf millions de personnes incarcérées dans le monde a considérablement augmenté ces quinze dernières années (Fazel & Danesh, 2002).

En France, au fil d’études d’abord généralistes (Mouquet et al., 1999), puis plus spécifiques (Prieto et al., 2004 ; Falissard et al., 2006), un profil psychiatrique des détenus se dessine. L’étude menée en 2003 et 2004 dans les prisons françaises par Falissard et al. (2006) a montré une prévalence de 27,4 % de troubles psychiatriques cliniquement significatifs chez les détenus. Selon la même méthodologie, ont été observés 6,6 % de troubles de stress post-traumatique (TSPT). Le profil préoccupant observé dans cette enquête nationale pourrait être le reflet de particularités locales et ne pas correspondre à celui existant hors des limites hexagonales.

De nouvelles dispositions légales (ministères de la Santé et de la Justice, 2012) incitent à fusionner les structures d’unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) avec les services médico-psychologiques régionaux (SMPR) au sein « d’unités sanitaires », afin d’aboutir au partage des données dans l’intérêt sanitaire du détenu. À l’heure où les pouvoirs publics incitent à mener une réflexion sur l’appréciation de l’irresponsabilité pénale et à renforcer les moyens de la prise en charge psychiatrique en prison (Commission d’enquête de l’Assemblée nationale, 2000), il apparaît capital de mettre en place des moyens de dépistage systématique et de prévention primaire des troubles.

Située entre le géant brésilien et le Suriname, la Guyane française fait figure d’exception culturelle. Son centre pénitentiaire, situé sur la commune de Remire-Montjoly, abrite une population dont la psychopathologie n’a, jusqu’à ce jour, jamais été décrite. Une recherche sur le moteur Pubmed avec les mots clés French Guiana psych et French Guiana mental n’aboutit que sur trois articles en rapport avec la santé mentale en Guyane française (Blanchy et al., 1975 ; Schmitz, 1960 ; Schmitz, 1961).

Il est à noter que le plus récent de ces articles est daté de 1975 et qu’aucun de ces articles ne traite de psychiatrie carcérale. Une extension de la recherche aux pays voisins met en lumière l’article de Pondé et al. (2011) qui, au moyen d’outils validés (Sheehan et al., 1998) a décrit la population carcérale de Salvador de Bahia. Il s’agit de la première étude de prévalence des maladies mentales en prison au Brésil.

En Guyane, les rapports de l’UCSA ont mis en avant une morbi-mortalité importante liée à des troubles psychiatriques, en particulier concernant le risque suicidaire. Entre janvier 2012 et janvier 2013, trois détenus sont morts par suicide au Centre pénitentiaire de Remire-Montjoly (CPRM) (capacité d’accueil de 650 détenus). Ces chiffres placent le CPRM nettement au-dessus de la moyenne nationale (113 suicidés pour 65 000 détenus en France en 2011) (Observatoire international des prisons, 2012).

Ces données alarmantes et les particularités locales de l’exercice de la psychiatrie, les nombreuses langues parlées et la nécessité de travailler avec des médiateurs culturels ont imposé un repérage standardisé et rigoureux dès l’arrivée des détenus. S’inscrivant dans la lignée des repérages psychiatriques en milieu carcéral initiés en 1927 à Loos-les-Halles (Senon, 2004), l’Unité fonctionnelle de psychiatrie intra carcérale (UFPI) du CPRM a donc souhaité mettre en place des entretiens d’accueil systématiques au moyen d’outils validés (Sheehan et al., 1998). Ceci, dans le but de mieux répondre à la triple mission de ces entretiens, soulignée par Manzanera & Senon, 2004 : i) travail préthérapeutique d’éveil de la demande ; ii) évaluation psychiatrique et psychopathologique ; iii) information sur les possibilités de prise en charge intra et extra-hospitalières.

Il est intéressant de noter qu’une des revues de la littérature la plus complète à ce jour en matière de psychiatrie carcérale (Fazel & Danesh, 2002), compilant 62 études sur 12 pays et incluant 22 790 détenus, se concentre uniquement sur les troubles psychotiques, la dépression et les troubles de la personnalité. Les auteurs ont fait le choix de ne pas présenter dans cette étude de prévalences sur le TSPT.

Cette tendance se retrouve dans la littérature internationale : seules quelques études abordent le sujet du TSPT en détention. Bien souvent, il est abordé par le biais du traumatisme de guerre. On peut citer l’exemple de l’étude de Solomon et al. (2012) qui retrouve une prévalence forte du TSPT (60 % de TSPT complets) chez d’anciens prisonniers de guerre, 35 ans après les faits.

La revue de la littérature sur le sujet, menée par Goff et al. (2007) retrouve une prévalence du TSPT en prison très variable en fonction des 4 études analysées (de 4 à 21 % en prévalence instantanée), mais toujours largement supérieure au 0,7 % retrouvé en population générale par l’étude SMPG (Vaiva et al., 2008).

Plusieurs interprétations coexistent pour expliquer ces chiffres. Pour Donley et al. (2012) le fait même d’avoir un TSPT serait un facteur de risque d’implication dans le système judiciaire. Les travaux de Spitzer et al. (2001) évoquent quant à eux la fréquence des patients qui considèrent leur propres crime ou délit (homicide, violence aggravée, viol) comme événement traumatique. Il faut aussi prendre en compte les traumatismes survenus au sein même de la prison dont une pratique de consultation psychiatrique atteste de la régularité.

Parmi les comorbidités du TSPT, les conduites suicidaires justifient à elles seules le repérage systématique de ce trouble. Les détenus suicidaires rapportent plus d’antécédents d’agressions sexuelles, de maltraitances physiques, de maltraitances émotionnelles et d’abandons (Blaauw et al., 2002). Le lien est clairement établi dans la littérature entre ces antécédents d’événements de vie traumatogènes et la survenue d’un TSPT (Brewin, 2000). Une exploration psychotraumatologique est une priorité dans l’évaluation du risque suicidaire en prison.

Les autres comorbidités, notamment addictions, troubles anxieux et thymiques imposent elles aussi de repérer dès leur arrivée en détentions les détenus présentant un TSPT.

Au total, devant la fréquence importante du trouble et la gravité des comorbidités, il nous a paru essentiel d’accorder une place importante au dépistage du TSPT lors des consultations d’accueil du CPRM.

L’objectif principal de cette étude est donc d’évaluer la prévalence du TSPT dans une population d’arrivants au CPRM, consultant pour un entretien d’accueil systématique à l’UFPI.

Les objectifs secondaires sont la description des caractéristiques sociodémographiques des détenus au diagnostic de TSPT ainsi que la recherche de comorbidités dans cette même population.

2) Matériel et méthode

2.1) Population

Cette étude se base sur un échantillon de données issues des résultats préliminaires de l’étude

« Repérage et caractérisation des pathologies psychiatriques au Centre pénitentiaire de Remire-Montjoly » (RCPP-CPRM). L’étude RCPP-CPRM s’est déroulée du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2014.

Les données présentées ici concernent l’étude pilote qui s’est déroulée en 2013 (période du 18 janvier au 31 décembre).

Le recrutement des détenus pour cette étude s’est fait lors de l’entretien de dépistage psychiatrique à l’UFPI dont bénéficie tout détenu prévenu ou condamné dans les 48 heures qui suivent son arrivée en maison d’arrêt ou en centre de détention au CPRM. La date limite d’inclusion a été étendue à 15 jours après l’arrivée pour les détenus qui n’ont pas pu être inclus lors du dépistage (contraintes de temps).

Toute personne incarcérée au CPRM entre le 18 janvier 2013 et le 31 décembre 2013 s’est vue proposer une inclusion dans cette étude préliminaire. Les personnes mineures et les personnes n’acceptant pas de rentrer dans l’étude ont été exclues.

La taille de l’échantillon est de 549 détenus. Le taux de participation à l’étude était satisfaisant puisqu’il se montait à 77 % des arrivants.

2.2) Mesures

L’entretien d’accueil a été mené par un interne en psychiatrie, un infirmier de secteur psychiatrique (ISP) ou par un infirmier diplômé d’état (IDE) formé aux techniques d’entretien et aux spécificités de l’exercice psychiatrique. Une médiatrice culturelle pouvait intervenir pour assurer la traduction et renseigner sur les spécificités culturelles (50 % de détenus étrangers). Un formulaire de dépistage standardisé a été rempli.

Au cours de ces entretiens, des renseignements sur les autres acteurs du réseau médico-social intracarcéral ainsi que sur les « signes d’alerte » psychiatrique devant inciter le détenu à consulter (informations données en particulier sur le choc carcéral, le risque suicidaire et le sevrage de toxiques) ont été apportés individuellement aux détenus.

Les enjeux sanitaires mis en évidence dans la littérature notamment en termes de comorbidités imposent un soin particulier dans le repérage du TSPT lors de ces entretiens.

Les informations recueillies lors de cette consultation ont ensuite été partagées à l’ensemble de l’équipe soignante durant de courtes réunions journalières dont l’objectif était de proposer un éventuel programme personnalisé de suivi psychiatrique et d’alerter les intervenants sur le risque suicidaire présenté par certaines personnes.

L’outil utilisé dans cette étude est le MINI 5.0 dans les versions française, anglaise, brésilienne, espagnole et néerlandaise. À ce jour, cette version est la dernière disponible dans ces 5 langues.

Il s’agit d’un outil validé (Sheehan et al., 1998) permettant un diagnostic rapide de 17 pathologies psychiatriques selon leur définition dans le DSM IV. Cet outil se destine aux essais cliniques multicentriques, aux études épidémiologiques et à la recherche d’incidences en pratique clinique.

Le MINI 5.0 comprend 17 modules correspondant chacun à une pathologie psychiatrique. Ces modules sont indépendants les uns des autres. Le TSPT est repéré par le biais d’un module optionnel du MINI 5.0.

Les infirmiers en charge de l’investigation ont tous reçu une formation à l’utilisation de l’outil. Celle-ci comprenait un cours magistral, puis une mise en situation type « jeu de rôle ». Enfin, un encadrement individuel par un interne en psychiatrie a été mis en place pour chaque première passation du questionnaire.

Les extraits disponibles en annexe sont issus de la version française du MINI traduite par Y. Lecrubier et al., telle qu’elle nous a été confiée.

2.3) Analyse statistique et information des patients

L’analyse statistique a été faite à l’aide du logiciel R. Le Test du X et le test exact de Fisher ont été effectués. Le seuil de significativité retenu était de p < 0,05.

Nous avons dans un premier temps examiné la prévalence du TSPT chez les arrivants. À partir de ces résultats, nous détaillons 2 groupes : détenus TSPT+ (n = 95) et détenus (n = 549).

Cette étude préliminaire respecte la demande d’avis consultatif du CPP de Bordeaux en date du 2 janvier 2013 (référence DC 2012/115) concernant l’étude RCPP-CPRM débutant au 1er janvier 2014. L’étude a également eu l’avis favorable du comité d’évaluation éthique de l’INSERM le 8 octobre 2013 (avis 13-122). Il est cependant à noter que le consentement écrit des détenus n’a pas été recueilli pour l’étude préliminaire de 2013 ; un affichage informatif était visible dans les salles d’entretien et le consentement oral de chaque patient inclus a été recueilli.

Après accord du détenu, une information orale était délivrée par l’investigateur sur ses droits (liberté de participer ou non à l’étude), sur les initiateurs du projet, sur le déroulement de l’étude et les modalités de recueil des données, sur le caractère confidentiel et anonyme de l’étude et enfin, sur la responsabilité des personnes impliquées dans l’étude.

3) Résultats

3.1) Prévalence du trouble de stress post-traumatique

La prévalence actuelle, c’est-à-dire la présence de symptômes dans le mois écoulé, d’un TSPT complet était de 17 % chez les arrivants en détention au CPRM.

3.2) Description de l’échantillon

Le groupe TSPT+ est comparable aux autres arrivants sur les différentes caractéristiques recueillies. À savoir : l’âge, le nombre d’enfants, le nombre d’antécédents d’incarcération, la profession, la situation familiale, la nationalité et les motifs d’incarcération. Seul le genre diffère ; il rapporte une distribution beaucoup plus féminine du TSPT. On retrouve 15 % de femmes dans le groupe TSPT+ contre 7 % de femmes dans la population arrivante globale.

Le test du X – donne p = 0,0246 sur les données de genre, confirmant la significativité de ces résultats.

3.3) Comorbidités psychiatriques

Voir Tableau 1 : Résultats du MINI 5.0 en annexe. Le MINI 5.0 montre une prévalence plus élevée des pathologies psychiatriques dans le groupe TSPT+. Cette association se vérifie dans plusieurs types de pathologie : les troubles de l’humeur, le risque suicidaire et certains troubles anxieux.

La différence est significative avec p < 0,005 pour l’épisode dépressif majeur actuel, l’épisode maniaque ou hypomaniaque actuel et le risque suicidaire.

Il est important de noter qu’un antécédent de suicide seul positionne selon le MINI 5.0 le détenu en risque présent, mais faible. Le risque faible au MINI n’étant pas suffisamment discriminant, on peut considérer un risque suicidaire global, associant les résultats des risques moyen et élevé. Dans ce cas, on retrouve 17 % de risque chez les détenus TSPT+ contre 7 % chez la totalité des arrivants, résultat significativement plus élevé avec un p < 0,005 selon le test du chi deux.

Le risque suicidaire est donc significativement plus élevé dans le groupe TSPT+, que l’on considère toutes les catégories en même temps (faible, moyen, élevé) ou que l’on se focalise sur les catégories les plus à risque (moyen et élevé).

Concernant les addictions, aucune différence significative n’est mise en évidence, aussi bien dans l’analyse produit par produit que globalement.

4) Discussion

La prévalence retrouvée du TSPT est très forte dans cette étude, avec 17 % d’arrivants ayant un TSPT complet.

Cette prévalence est bien supérieure à celle retrouvée par l’étude menée par Falissard et al. (2006) qui retrouvait 6,6 % de prévalence au MINI 5.0 dans les maisons d’arrêt et centres de détention métropolitains. Cette étude est la principale source de référence dont nous disposions. Il faut cependant préciser qu’elle a pour population un échantillon de détenus randomisés et qu’elle ne se focalise pas sur une population d’arrivants. Cette prévalence est également bien plus importante qu’en population générale puisqu’elle correspond à 24 fois la prévalence retrouvée dans l’étude SMPG (Vaiva et al., 2008) qui utilise le même outil de dépistage.

On note la forte proportion de femmes dans le groupe TSPT+. Cette notion est cohérente avec l’état actuel des connaissances (Vaiva et al., 2008) ; il ne s’agit pas là d’une particularité carcérale, mais bien d’une sensibilité accrue du sexe féminin à ce trouble (Goff et al., 2007).

Certaines pathologies psychiatriques sont associées très fortement avec la présence d’un TSPT. Cette étude met en évidence des prévalences plus fortes de troubles de l’humeur dans le groupe TSPT+. Ces résultats sont significatifs pour les épisodes dépressifs majeurs actuels et passés ainsi que pour les épisodes maniaques ou hypomaniaques actuels ou passés.

Dans les deux groupes, on remarque des prévalences fortes d’épisodes dépressifs actuels. Ces résultats pourraient, eux, être interprétés comme le reflet du « choc carcéral », symptomatologie fréquente de l’arrivant en détention, qui associe éléments dépressifs et anxieux. Cependant, on aurait tort d’attribuer à chacune de ces dépressions un caractère simplement adaptatif. Beaucoup de détenus traversent d’authentiques épisodes dépressifs majeurs comme en attestent les résultats obtenus au MINI 5.0 par Falissard et al. (2006) : 22,9 % d’épisodes dépressifs majeurs.

Pour expliquer ce lien fort entre dépression et TSPT, Ducrocq et al. (2001) donnent un élément de réponse en évoquant des travaux de recherche sur des fondements neurobiologiques communs aux deux pathologies. On retrouve une suppression du cortisol en réponse à la dexaméthasone plus importante dans les épisodes dépressifs majeurs post-traumatiques que dans les épisodes dépressifs majeurs tout venant. La dépression représente au cours de l’évolution du TSPT le trouble comorbide le plus souvent associé (Gibson et al., 1999).

Cette étude montre une forte augmentation du risque suicidaire dans le groupe TSPT+. Le lien a déjà été établi entre adversité dans l’enfance (agressions sexuelles, abus physiques et psychiques notamment) et suicidalité en prison (Godet-Mardirossian et al., 2011). La même étude montre que cette association est médiée par certains éléments de personnalité (la stabilité affective notamment). Or, à la fois les agressions dans l’enfance (traumatisme) et les remaniements de la personnalité (conséquence) sont fréquents chez les personnes présentant un TSPT.

Parmi les troubles anxieux, il est intéressant de noter qu’à la fois le trouble panique, le trouble obsessionnel compulsif et le trouble anxieux généralisé sont augmentés de manière significative chez les sujets TSPT. Les troubles anxieux sont une comorbidité déjà confirmée dans la littérature internationale (Ducrocq dans Jehel et al., 2006). Cette étude souligne le lien fort existant entre ces trois troubles anxieux et le TSPT, appuyant encore la fragilité de ces détenus.

Sur le plan des addictions, aucune différence significative n’a été retrouvée entre les deux groupes. Cependant les prévalences sont fortes chez les détenus. Si comme le dit J.-M. Sigward dans Jehel et al. (2006), les toxiques sont utilisés comme réponse face aux reviviscences, on peut envisager qu’il existe une sous-évaluation du TSPT chez les patients consommateurs devant l’efficacité de cette réponse.

Cette étude est la première à s’intéresser à la psychopathologie d’une population méconnue. Peu de données épidémiologiques existent sur la Guyane française et l’on transpose souvent telles quelles les données métropolitaines, ce qui est une aberration. Cette étude répond donc à un besoin urgent de développer la recherche avec des acteurs locaux pour adapter la demande de soins.

Le TSPT en prison est, de par sa prévalence et ses comorbidités, une question majeure dans la prise en charge psychiatrique des détenus. Peu de chercheurs choisissent cet axe de recherche, ce qui fait à la fois l’originalité de cette étude ainsi qu’une réponse à un véritable problème de santé publique.

Un des points forts de cette étude est l’utilisation d’un outil validé et reconnu pour ses qualités psychométriques. La comparaison avec les données de la littérature internationale est donc possible et des plus instructives pour situer cette population très particulière et les besoins spécifiques qu’elle requiert.

La première limitation de cette étude est le fait qu’elle se base uniquement sur les données d’un entretien clinique structuré. L’authenticité des données déclarées peut donc être remise en question ; en effet, certains détenus peuvent trouver un bénéfice à la prise en charge psychiatrique. Le détenu peut obtenir ainsi la liberté de circuler dans la prison pour assister aux consultations, de même que le statut de détenu « fragile » et donc l’accès au travail ou aux aménagements de peine qui pourraient être plus faciles, voire l’obtention d’être seul en cellule).

Il convient aussi de souligner la période de recueil. L’arrivée en prison est une période propice aux décompensations anxieuses. La réactivation d’une symptomatologie psychotraumatique éteinte peut se comprendre dans ce contexte-là. Ceci pourrait contribuer à expliquer la prévalence plus importante du TSPT que dans l’étude de Falissard et al. (2006).

Nous ne prenons pas en compte dans cette étude le statut juridique de l’arrivant (en attente de jugement, mandat de dépôt ou condamné en comparution immédiate). Cette distinction est souvent faite dans la littérature spécialisée.

Enfin, une analyse de la littérature sur le sujet montre l’intérêt, en complément des résultats sur la prévalence du TSPT, de la recherche des événements de vie traumatiques, particulièrement dans l’enfance (Godet-Mardirossian et al., 2011). Ceux-ci, et plus généralement les critères A (descriptions de l’événement traumatique), permettent de remettre les symptômes dans leur contexte ; leur connaissance est cliniquement indispensable à l’instauration d’un traitement. Ils n’ont pas pu être recueillis dans la présente étude pour des raisons de faisabilité.

5) Conclusion

La vie carcérale, avec les contraintes qu’elle impose, met la personne dans une position de vulnérabilité et de dépendance qui peut réactiver les scènes traumatiques. Elle prive également des stratégies de contrôle de la mémoire intrusive (toxiques, vie sociale, travail, etc.) Dès lors, on comprend que cette exposition directe aux souvenirs traumatiques puisse bien souvent prendre la forme d’une exacerbation de la symptomatologie psychiatrique.

Cette étude montre que les personnes incarcérées dans le Centre pénitentiaire de Guyane avec un diagnostic de TSPT sont en forte proportion parmi les arrivants (17 %) et qu’elles présentent une symptomatologie psychiatrique plus riche que les autres arrivants. Cette prévalence du TSPT bien plus importante qu’en population générale est déjà très préoccupante, mais ce sont les comorbidités qui font l’urgence de cette situation. Ces détenus présentent significativement plus de manifestations thymiques et anxieuses. L’association avec un risque suicidaire moyen et élevé est très forte, ce qui fait que le repérage de cette population constitue un enjeu capital pour la psychiatrie en détention.

Cette étude appuie la nécessité de réaliser un dépistage systématique du TSPT chez les arrivants en détention. D’autre part, il est nécessaire de pouvoir traiter ces symptômes le plus tôt possible pour éviter aux comorbidités de se développer. Ces interventions spécialisées nécessitent des professionnels formés aux techniques psychothérapeutiques, comme l’EMDR, et sensibilisés aux traitements des comorbidités du TSPT, notamment en termes de risque suicidaire.

Parties annexes