Corps de l’article

introduction et mise en contexte

Sur quels discours de réforme de l’administration publique s’appuient les documents d’orientation du secteur médico-social aujourd’hui ? Comment ces discours ont-ils évolué ? Les discours mis en oeuvre dans les réformes de gestion et les politiques publiques visent à donner un sens aux événements et à diagnostiquer des « problèmes monstrueux » (Pollitt, 2013) ; ils déploient des registres d’ordres rationnel et émotionnel pour faire passer l’urgence de réformes promettant un avenir meilleur (Pollitt, 2013 ; Borins, 2011, 2012 ; Ferlie, 2017). Comme le fait remarquer Borins (2011, p. 186) : « Dans le milieu politique et celui de la fonction publique, on fait appel aux discours, car ceux-ci permettraient d’établir un lien affectif entre le public et la cause défendue. »

Les grandes réformes publiques s’accompagnent souvent de textes d’orientation officiels, publiés sous forme téléchargeable, visant à justifier ces réformes. Ils font appel à des arguments rationnels et techniques, à un langage politique et persuasif et à des figures rhétoriques (que l’on peut notamment observer dans les brefs avant-propos, généralement rédigés par des ministres, tandis que les textes principaux sont rédigés par les fonctionnaires, bien que relus par des ministres). Dans cet article, nous analysons les discours de l’administration publique à partir de trois grands documents d’orientation publique portant sur la réforme du secteur médico-social.

Notre étude s’appuie sur une analyse antérieure (Ferlie, 2017) des séries de « réformes » du service public, dont celle de l’English National Health Service (NHS, soit le système national de santé anglais), qui en constituait le principal exemple et que nous avons actualisée. Cette première étude établissait un contraste entre le discours de réforme relevant de la nouvelle gestion publique (NGP) — une gestion s’inspirant du secteur privé et faisant valoir la concurrence comme vecteur d’amélioration des services publics — et les discours postérieurs à la NGP, notamment celui du gouvernement à l’ère numérique (DEG, soit Digital Era Government), qui préconise une offre holistique de services publics reposant sur le numérique, celui de la gouvernance de réseaux (NG, soit Network Governance), qui propose de remplacer hiérarchie et logique de marché par une approche de réseaux (principal mode de coordination), et enfin celui de la reprofessionnalisation, qui mise sur les professionnel·le·s pour améliorer les services publics. Ferlie (2017) avait souligné que, si les politiques du NHS faisaient fortement appel au discours de la NGP, celui de la DEG était monté en puissance dans les années 1990, suivi par celui de la NG dans les années 2000 (pour toutefois décliner à partir de 2010, soit au moment de la période d’« austérité »). Nous nous demandons si l’analyse de textes d’orientation récents témoigne d’une nouvelle ère de réforme de l’administration publique.

Le NHS est financé par la fiscalité et jouit d’une forte visibilité politique. Les partis politiques tout comme les gouvernements élus tentent régulièrement de réformer le NHS par voie législative. Les réformes de moindre envergure peuvent être mises en place par des actions politiques ou décidées par la direction sans passer par la voie législative. Depuis les 40 dernières années, le secteur de la santé du Royaume-Uni a connu toute une série de refontes, parfois contradictoires. On peut en prendre pour exemple le contraste entre la loi Health and Social Care Act de 2012, qui avait fait basculer le système de santé vers une logique de marché et de concurrence, et celle (éponyme) de 2022, qui était revenue vers l’intégration des services.

Le plan du NHS de 2001 (Department of Health, 2000) avait présenté les investissements du gouvernement et la stratégie de réforme de la santé en découlant. Cette réforme-là avait fait appel à une stratégie de coalition de type « attrape-tout » sollicitant de nombreux groupes d’intérêts extérieurs (Alvarez-Rosete et Mays, 2008, 2014) — stratégie sans doute plus facile à mettre en place en période de croissance budgétaire. Le plan de 2001 faisait valoir que :

[l]a teneur de ce plan repose sur un esprit d’inclusion. Pour mettre en oeuvre les politiques définies dans le plan et veiller à ce que les ressources dont nous disposons maintenant donnent des résultats vraiment probants, cet esprit d’inclusion sera également nécessaire.

Dept of Health, 2001, p. 3

Il semble donc que la notion de gouvernance de réseaux soit présente ici, bien que le gouvernement central ait gardé la mainmise lors de transitions critiques. Dans les faits, on peut donc parler d’un modèle mixte (Alvarez-Rosete et Mays, 2014). Cette approche a-t-elle été poursuivie ? A-t-elle été renforcée ?

Ferlie (2017) avait fait valoir que la politique d’aide sociale réservée aux personnes âgées en Angleterre avait toujours été un « désastre politique » opaque (Dunleavy, 1995) et que cette question constituerait un excellent sujet de recherche. Ce secteur, important, mais marginalisé, a récemment fait l’objet d’une série de politiques nationales (DHSC, 2021). Le public et le milieu politique s’intéressent le plus souvent à la médecine curative et aiguë, très médiatisée, entraînant un désintérêt à l’égard des politiques d’aide sociale à long terme pour les personnes âgées. Toutefois, au regard de la croissance de la population du troisième âge et de l’afflux considérable de financements tant publics que privés, ce secteur jouit d’un intérêt croissant.

En 2018, le ministère de la Santé de l’Angleterre (Department of Health) fut rebaptisé « Department for Health and Social Care » (DHSC, ministère de la Santé et de l’Action sociale) et se vit confier une mission élargie. Le DHSC est aujourd’hui le principal ministère sectoriel au sein du gouvernement central et aussi celui dont émanent la plupart des documents d’orientation, bien que la haute direction du NHS (NHS Executive) joue également un rôle important. Ce nouveau ministère a publié des textes d’orientation qui, désormais, traitent à la fois du médical et de l’aide sociale (DHSC, 2021, 2022). Ainsi, nous nous demandons si ce changement de nom et la refonte de ce ministère se sont traduits par l’émergence d’un système médico-social mieux intégré et si l’examen de ses principaux documents d’orientation peut nous en dire plus à ce sujet.

Nous avons analysé trois documents d’orientation récents concernant les réformes médico-sociales au Royaume-Uni. pour faire valoir les discours de l’administration publique et les principes organisationnels et gestionnaires sur lesquels ils reposent. Deux d’entre eux sont des livres blancs publiés par le gouvernement (déclarations d’intention officielles qui font état des orientations gouvernementales). Le document intitulé « Putting people at the heart of care » (PHC) (DHSC, 2021) propose une refonte de l’organisation et de la gestion des actions sociales destinées aux adultes ; celui intitulé « Joining up care for people, places, and populations » (JUC) (DHSC, 2022) propose la création de systèmes de soins intégrés (ICS) et de comités de soins intégrés (ICB) afin de fusionner l’offre de services du médical et de l’aide sociale et, partant, d’éliminer des problèmes récurrents.

Nous avons également analysé « The NHS Long Term Workforce Plan » (WP) (DHSC, 2023), un document de politique gestionnaire qui présente les réformes devant permettre au NHS anglais de faire face à la pénurie d’effectifs de santé dûment qualifiés. Tandis que l’avant-propos du PHC et celui du JUC ont été rédigés par des ministres, celui du WP a été rédigé par la personne dirigeant le NHS (fonctionnaire), ce qui semble indiquer que le discours de cette réforme-là était de nature plus technique et plus neutre sur le plan politique. Nous nous sommes donc interrogés sur l’existence de contrastes potentiels quant aux types discours de l’administration publique mis en oeuvre, selon que les textes d’orientation (sur la refonte du secteur médico-social) analysés étaient de nature plutôt technique ou plutôt politique.

Notre article propose également une réflexion sur l’analyse de ces textes d’orientation, notamment sur la façon d’aborder la question du médico-social, les politiques publiques et la gestion des services publics et leurs réformes — réflexion susceptible d’être enrichie par l’analyse textuelle de documents d’orientation.

réflexions sur l’analyse de discours appliquée à la gestion de la santé publique

Certaines recherches ont porté sur l’intérêt de l’analyse de « discours » dans le secteur de l’administration publique. Les travaux de Bevir et Rhodes (2006, 2008), tout en faisant valoir l’approche « du gouvernement à la gouvernance », de type NG, ont mis en avant une approche « décentralisée » et interprétative pour analyser la conduite de la haute direction au sein des institutions politiques du Royaume-Uni. Ainsi, selon Bevir et Rhodes (2006, p. 1-2),

tous les politologues y vont de leur propre interprétation du monde. Les approches interprétatives se distinguent en ce qu’elles proposent d’interpréter ces interprétations. Dans ce cadre, on s’intéresse aux significations, aux valeurs, aux langages, aux discours et aux signes, et non aux lois et aux règles, ni aux corrélations entre catégories sociales ou modèles déductifs.

La découverte du « sens » et l’analyse du rôle des traditions politiques et administratives constituent également des éléments constitutifs de leur analyse. Par ailleurs, Bevir et Rhodes (2008, p. 933) soulignent l’importance des « récits qui permettent à l’auditoire de jeter un nouveau regard sur la gouvernance exécutive ».

Borins (2012) avait souligné que les approches discursives n’avaient pas vraiment réussi à se faire une place au sein de la discipline de l’administration publique, davantage tournée vers les approches positivistes. Il avait fait valoir que l’approche discursive appliquée aux services publics pouvait allier démarche qualitative, notamment par l’analyse de discours, de communications, de textes écrits et de récits, et démarche quantitative, en faisant appel à un processus d’encodage élaboré. Borins avait analysé les discours du secteur public à partir de candidatures à des prix d’innovation en administration publique. Pour ce faire, il avait fait appel à une méthode « narratologique », à savoir « l’étude des communications, organisées autour d’une séquence d’événements étroitement liés les uns aux autres », reposant sur l’analyse de trois éléments interdépendants : (1) le texte — l’ensemble fini et structuré composé de signes linguistiques (par ex., les mots figurant dans les documents d’orientation) ; (2) la Fabula ou fable - la matière, le sujet et le contenu, avec les personnages, les actions, les intrigues, les décors et les thèmes qui constituent l’histoire ; et (3) l’histoire/le récit — c’est-à-dire l’interprétation de la fable par des acteur·rice·s bien défini·e·s pour lui donner un sens (Borins, 2012, p. 169-70).

Dans son étude des discours de réforme de l’administration publique, Pollitt (2013) a analysé toute une série de textes d’orientation (livres blancs) et s’est penché sur le « grand » mouvement de réforme du gouvernement britannique s’étalant sur une période de quarante ans. Il a examiné les caractéristiques particulières de ces textes, notamment : (1) leur portée — de quels domaines et facettes du secteur public ce document traite-t-il ? (2) leur(s) thématique(s) principale(s) — comment est-ce que le texte qualifie sa thématique principale et son axe rhétorique central ? (3) la/les solution(s) proposée(s) — quelle est la nature des réformes promises ? (4) les éléments probants — quelles sont la nature et l’ampleur des éléments avancés pour étayer les problèmes et les solutions en question ? (5) les principaux postulats — est-ce que les textes proposent des postulats solides (le cas échéant, ceux-ci sont-ils formulés) ? (6) style et présentation — comment est-ce que le document est structuré et présenté ?

Pollitt (2013) met en évidence leurs thématiques récurrentes, notamment l’impossibilité de saisir l’incidence des changements de mode de gestion, le flou avec lequel sont définis l’efficience, le succès ou l’échec ; la « minceur » des éléments probants liés aux réformes proposées ; la demande d’une coordination plus horizontale ; l’hypothèse implicite voulant que la modification des structures et processus organisationnels permette une plus grande efficacité du secteur public ; et enfin l’avancée inéluctable du gestionnariat. Il observe également une évolution stylistique de taille : on passe d’un ton introverti (le gouvernement annonce ce qu’il va faire) à un ton plus extraverti (on invite les acteur·rice·s à participer à l’offre de services publics). Une telle évolution reflète bien la montée en puissance du discours de type NG.

Une autre approche pourrait consister à faire une analyse linguistique de mots et de phrases à partir de textes de politique publique ou de discours politiques. Par exemple, Fairclough (2000) a fait une analyse de discours des textes et discours politiques émanant des gouvernements du New Labour britannique (qui étaient au pouvoir de 1997 à 2010) (« langue du New Labour »). En effet, l’adjectif autoattribué « nouveau » (New) qui vient qualifier « Labour » est intéressant, dans la mesure où celui-ci induit une rupture avec le passé socialiste du parti. L’expression « troisième voie » (Third Way), fréquemment utilisée pour synthétiser et présenter le projet de ce gouvernement, a contribué à éloigner davantage le New Labour tant de la vieille gauche (Old Left) que de la nouvelle droite (New Right). On en veut pour preuve que, dans le langage et les textes du New Labour, l’ancienne logique binaire gauche/droite s’est estompée. La « pauvreté » est ainsi devenue « exclusion sociale ». Le mot « partenariat », qui relève du style NG, est également récurrent. Dans les documents touchant à la « réforme » (un mot qui véhicule des valeurs non anodines) de l’administration publique, « modernisation », « transformation » et « gouvernement fusionné » (« joined up ») peuvent également être considérés comme des mots-clés importants et omniprésents. On semble donc avoir assisté à une subtile tentative d’élaboration d’un nouveau langage politique, d’obédience persuasive, pour étayer le projet du New Labour.

L’analyse du New Labour entreprise par Newman (2001) souligne également la présence d’une forme de NG faisant appel à des relations complexes entre différents acteurs sociaux. Elle y décrit l’évolution du rôle du gouvernement, passant d’une autorité managériale hiérarchique et d’une optique de concurrence (associées à la NGP) à un rôle de coordination, de pilotage, de persuasion et de négociation auprès de réseaux politiques et administrés et de partenariats, de manière à élaborer et proposer des services publics.

Ferlie et al. (2013) font valoir que la NG utilise un « discours de changement » post-néolibéral, qui associe des éléments descriptifs et normatifs (p. 16) : « la gouvernance est également un concept qui signifie changement — tant au sein de l’économie que des sociétés, de la politique et du gestionnariat. » Il est, là encore, à la fois descriptif et normatif, et sous-entend une série d’évolutions de principes axés sur la collaboration et la non-concurrence, tout en soulignant l’importance de la société civile, du renouveau institutionnel et de la citoyenneté. Ainsi, l’analyse des mots-clés employés dans les textes politiques et de leurs connotations permet de révéler certains indices sur des discours d’ordre plus général.

À l’échelle individuelle, les réformes peuvent s’inscrire dans un enchaînement de réformes successives et refléter des motivations d’ordre macroéconomique et macropolitique, véhiculées par différents intermédiaires (rôles de gourous ou de conseil et groupes de réflexion, voir Ferlie et al., 2018), et se répercuter jusque sur les remaniements de structures de soin de santé (p. ex., approche descendante de type NGP des réformes des années 1980 et 1990). L’analyse de discours, en revanche, permet d’obtenir une synthèse interprétative (Pollitt, 2013) et d’établir des liens entre, d’un côté, certaines évolutions politiques et organisationnelles et, de l’autre, de grands modèles théoriques et des orientations ou principes de prédilection. Il s’agit également de s’intéresser au long terme, plutôt qu’à une réforme particulière ne s’étalant que sur quelques années. Une telle analyse permettrait de souligner les caractéristiques sous-jacentes (orientations, principes, mots-clés) des textes analysés, et de comprendre si celles-ci sont associées à des éléments macrodiscursifs relevant de la réforme de l’administration publique.

principaux discours ou modèles de réforme

Ferlie (2017) a proposé un aperçu des réformes du NHS anglais s’étalant sur plus de trente ans. Depuis le début des années 1980, le NHS a subi toute une série de « restructurations » organisationnelles descendantes. Ferlie (2017) a établi des correspondances entre les changements politiques et organisationnels qui se sont succédé au sein du NHS et quatre grands discours ou modèles organisationnels (celui de la NGP et trois discours postérieurs à la NGP), comme suit :

(i) La NGP (à partir des années 1980) est associée à la mise en place de méthodes de gestion issues du secteur privé, de l’évaluation des résultats et de « quasi-marchés », au sein desquels des « commissaires » achètent des services publics à des prestataires issus des secteurs public, bénévole et privé en fonction du meilleur rapport qualité-prix. La NGP obéit surtout à des logiques économiques et gestionnaires, qui s’accompagnent de principes de rapport qualité-prix, de productivité, et de résultats élevés. Elle également associée à l’élimination de la bureaucratie et à la fin des privilèges des professions et syndicats du service public — dont le pouvoir bien assis et qui ralentit la réforme. Le principal mode de gouvernance de la NGP reposait à la fois sur la hiérarchisation et la concurrence entre organes gouvernementaux. L’objectif des réformes de la NGP était de proposer aux contribuables un choix de services et d’instaurer une concurrence entre différents prestataires de services, de manière à exercer une pression à la baisse sur les coûts. Partant, la NGP incite la population à adopter un esprit « consommateur » et à participer activement à la sélection de services répondant à ses besoins et désirs particuliers. Les propositions politiques touchant au secteur de la santé mettent également l’accent sur des principes et des mots-clés relevant de la concurrence, de l’efficience, du choix, de la performance et de l’entreprise (Doolin, 2002) ainsi que sur la gestion du changement (Ferlie, 2017).

(ii) Le discours de la gouvernance de réseaux (NG) correspond à la période des gouvernements du New Labour britannique (1997-2010) (Rhodes, 1997, 2007 ; Newman, 2001 ; Osborne, 2010). La NG fait valoir le principe selon lequel les réseaux remettent en question la place de la hiérarchie et de la logique de marché à titre de principal mode de coordination. Par ailleurs, « gouvernance » est un terme d’acception plus large et plus flou que celui de « gouvernement ». Le gouvernement ne possède plus et ne dirige plus de grands services publics. Ainsi, les services publics reposent sur toutes sortes d’acteurs issus de différents secteurs, ce qui sous-entend un important « travail de partenariat ». Plutôt que de procéder à des privatisations franches telles que celles réalisées sous la NGP, l’accent est davantage mis sur la collaboration avec le secteur tertiaire et les entreprises d’économie sociale, censée avoir un impact positif sur le capital social et l’inclusion (notons également l’apparition de nouveaux mots-clés) (Ferlie, 2017). Avec la NG, on passe de « la concurrence à la collaboration » et à l’intégration des services, y compris entre agences de santé et de soins sociaux. Le corps professionnel et la direction générale sont incités à occuper des postes de leadership actif. On propose de renforcer la collaboration et la coproduction avec les groupes de patient·e·s, les organismes locaux et les ONG (Ferlie, 2017).

(iii) Le discours de la gouvernance à l’ère du numérique (DEG) (à partir des années 1990) correspond à la réaction du secteur public à toute une série de changements sociétaux et technologiques liés au développement rapide des nouvelles technologies de l’information et de la communication. Du point de vue de l’administration publique, la DEG comporte trois dimensions : (1) La réintégration des postes politiquement sensibles au sein d’un nombre plus restreint de mégaentités dotées de moyens numériques ; (2) L’adoption d’une approche holistique en matière de prestation de services publics, à savoir la proposition de bouquets de services pour des groupes de client·e·s au lieu de services individuels (concept des « guichets uniques »), pour offrir de multiples services « fusionnés » complètement repensés ; et (3) La numérisation, à savoir l’instauration d’une relation numérique entre les services publics et la population. La DEG est également associée à des services publics plus « agiles » (Dunleavy et al, 2006).

L’essor des technologies web (notamment les « applis » telles que celle du NHS, qui permettent aux patient·e·s et aux prestataires de santé du NHS d’accéder à l’information médicale) pourrait également s’inscrire dans une « deuxième vague » de la DEG (Margetts et Dunleavy, 2013). Dans le secteur de la santé, on assiste également à une progression des dossiers médicaux numériques tenus par les patient·e·s qui consultent en télémédecine. Le recours croissant aux technologies de l’IA et aux « mégadonnées » signifie peut-être l’aube d’une « troisième vague » de DEG, qui verra ces tendances s’accélérer.

(iv) Le discours de la reprofessionnalisation tente de remobiliser les clinicien·ne·s démotivé·e·s alors que leurs connaissances cliniques demeurent cruciales, et ce, dans des secteurs comme l’amélioration de la qualité, la sécurité des patient·e·s ou l’innovation des services de santé. Ferlie (2017) affirme qu’une gestionnarisation excessive peut expliquer la démobilisation de ces professionnel·le·s à l’égard d’activités importantes. Les enquêtes menées sur des scandales dus au manque de qualité des soins avaient révélé que les professionnel·le·s s’étaient tu·e·s (Francis, 2013), notamment dans les années 2020 (Kirkup, 2022). Les connaissances et l’implication des clinicien·ne·s sont cruciales pour la définition de grandes orientations, notamment la sécurité des patient·e·s et l’innovation des services qui doivent reposer sur des critères qualitatifs et cliniques (et pas seulement sur la réduction des coûts).

Les mouvements en faveur d’un « nouveau professionnalisme » (Martin, 2015) proposent de faire appel à la longue expérience des clinicien·ne·s en matière de socialisation et d’éthique pour faire valoir les principes fondamentaux de qualité et d’équité, mis en sourdine dans des domaines très gestionnarisés (qui restent toutefois omniprésents). Les organismes militant pour une réforme clinique (Royal College of Physicians, 2005) appellent également à un renouveau du professionnalisme dans le secteur médical, qui renforcerait par ailleurs la légitimité sociétale de ces professionnel·le·s et la reconnaissance de leur leadership. Parmi les indices de reprofessionnalisation relevés dans les textes d’orientation, on peut citer une insistance sur l’amélioration des études, de la formation et de la mise à niveau des compétences. De telles initiatives feraient appel à une collaboration avec des organismes professionnels (notamment les collèges royaux) et reposeraient surtout sur un principe d’autorégulation et non sur l’imposition de programmes d’études. On pourrait également assister à la mise en place de nouveaux organismes professionnels du secteur social.

méthodes d’analyse de discours

Nous analysons trois textes récents (le PHC, le JUC et le WP) qui témoignent d’importantes évolutions politiques et organisationnelles au sein du NHS et du secteur social. Le PHC et le JUC sont des documents d’orientation qui reflètent les programmes politiques du gouvernement et dont les avant-propos respectifs ont été rédigés par des ministres (secrétaire d’État ou ministre de la Santé). En revanche, le WP est un document d’orientation technique très attendu, dont l’avant-propos a été rédigé par la personne dirigeant le NHS (fonctionnaire). Nous avons analysé ces différents documents pour savoir si les discours accompagnant les réformes de l’administration publique et de la gestion variaient en fonction de la nature (politique ou gestionnaire) de ces textes. Autrement dit, nous souhaitions savoir si certains discours de l’administration publique étaient tenus pour acquis et utilisés sans prendre en considération leur connotation politique potentielle.

Nous avons fait appel à un bricolage, en associant différentes méthodes d’analyse de discours. Les documents ont été analysés de manière à en faire ressortir les thématiques ostensibles, les discours et registres holistiques (Borins, 2012 ; Ferlie, 2017), les caractéristiques particulières (portée, thématiques de prédilection, solutions privilégiées, éléments probants, hypothèses clés, style et présentation) (Pollitt, 2013) et l’utilisation de mots particuliers (Fairclough, 2000 ; Borins, 2013), que nous avons comparés aux discours de l’administration publique (NGP, NG, DEC et reprofessionnalisation, comme l’avait souligné Ferlie [2017] et que nous avions évoqué en début d’article).

Nous avons, par exemple, cherché des mots particuliers et des thématiques liées à ceux-ci, notamment « productivité », « marchés » et « choix » (associés à la NGP) ; « collaboration », « intégration », « fusionné », « partenariat » et « réseaux » (associés à la NG) ; « numérique » et « technologie » (associés à la DEG). Nous avons également examiné le mot « données », également lié à la DEG, en constatant cependant qu’il était utilisé de manière plus large et plus générique ; ainsi que « mise à niveau des compétences », « formation », « professionnalisme », « éthique » et « leadership » professionnel ou clinique (associés à la reprofessionnalisation). L’Annexe 1 présente des extraits illustrant les trois documents d’orientation analysés. Nous expliquons comment nous les avons fait correspondre aux codes de premier et de second niveaux (Gioia et al., 2012) relevant des quatre types de discours de l’administration publique. Pour trianguler notre analyse de discours holistique et thématique, nous avons également compté la fréquence d’utilisation des mots associés aux discours de l’administration publique dans ces documents (Gabriel, 1998 ; Borins, 2012), comme le montre le Tableau 1 présenté ci-dessus.

Tableau 1

Nombre de mots associés aux discours de l’administration publique dans les documents d’orientation analysés

Nombre de mots associés aux discours de l’administration publique dans les documents d’orientation analysés

-> Voir la liste des tableaux

Enfin, nous avons analysé la relation entre le « texte, la fable et le discours » (Borins, 2012), autrement dit, la manière dont les mots et thématiques ont été mis en oeuvre pour établir le sens et le transmettre, et à quel point ceux-ci reflétaient les quatre types de discours de l’administration publique (Ferlie, 2017).

analyses de documents d’orientation du secteur médico-social publiés récemment

People at the Heart of Care : Adult Social Care Reform White Paper (livre blanc publié en décembre 2021)

People at the Heart of Care (le PHC) présente le programme de réforme d’aide sociale du gouvernement britannique. L’avant-propos, rédigé par le secrétaire d’État à la santé de l’époque, souligne dès les premières lignes que « les gouvernements successifs n’ont pas tenu compte des difficultés auxquelles le secteur de l’aide sociale pour adultes était confronté » et annonce « des réformes fort tardives sur le financement de l’aide sociale » (p. 6). Ce document fait valoir « un projet offrant à la population choix et contrôle quant aux prestations reçues » (p. 6), ce qui illustre bien la thématique de la marchéisation, caractéristique de la NGP. Cependant, le résumé (p. 8-9) annonce également : « 300 M£ pour intégrer la question du logement aux stratégies médico-sociales », ce qui évoque la NG, « 150 M£ de financement supplémentaire pour permettre une adoption plus large de la technologie et parvenir à une numérisation généralisée », faisant écho à la DEG, et « 500 M£ pour que la main-d’oeuvre de l’aide sociale puisse bénéficier de formations et de qualifications adéquates, voir ses compétences reconnues et se sente estimée pour la mobilisation dont elle fait preuve », ce qui fait écho à la reprofessionnalisation de la main-d’oeuvre. Ainsi, on voit que les quatre types de discours figurent dans ce premier livre blanc.

Toutefois, le discours qui domine est celui de la NGP, notamment celui de la marchéisation. On en veut pour preuve la présence de mots tels que « marché », « personnalisé » et « choix » (ou de mots associés), qui reviennent respectivement à 64, 63 et 48 reprises. Le PHC incite les citoyen·ne·s consommateur·rice·s à faire leurs propres choix en fonction de leurs préférences et de leur situation personnelle, grâce à un élargissement de l’offre d’aide sociale. Partant, il vise également à élargir le marché de la main-d’oeuvre de l’aide sociale.

Il étaye ses propos par des éléments probants, notamment des données publiées par l’État, des rapports d’organisations caritatives d’aide sociale (par ex., Age UK) et quelques publications savantes. Il comprend également des études de cas portant sur des patient·e·s individuel·le·s au profil très complexe pour illustrer le bien-fondé des soins intégrés, et des études de cas organisationnelles véhiculant un discours d’intégration réussie. Les mots « collaboration » apparaissent 23 fois et « partenariat » 44 fois, ce qui montre que le discours de la NG est également bien présent.

Les chapitres 1 (Introduction) et 2 (Our Ten-Year Vision for Adult Social Care) présentent le projet du gouvernement, lequel envisage une aide sociale plus collaborative, qui permet à la population d’avoir « davantage de choix, de contrôle et d’indépendance » (p. 15) en matière de prestations et de recevoir « une aide sous forme de paiement direct au lieu de prestations préétablies » (p. 17). Par conséquent, on voit que les chapitres introductifs sont fortement empreints d’une optique NGP, puisqu’ils reposent sur l’hypothèse selon laquelle le fait de permettre à la population de faire ses propres choix en matière d’aide sociale (au lieu de lui offrir des ressources supplémentaires) permettra de régler les problèmes dont souffre ce secteur.

Le chapitre 3 (Strong foundations to build on) décrit le contexte dans lequel les réformes s’inscrivent. Il souligne la progression de la demande et des coûts de l’aide sociale (discours NGP), la mise en place de nouvelles technologies numériques qui ont fait leurs preuves pendant la pandémie de COVID-19 (discours DEG), la pénurie de main-d’oeuvre du secteur de l’aide sociale, en faisant remarquer que « cette main-d’oeuvre est notre plus grand atout […], [mais] souffre d’un roulement de personnel très élevé » (p. 27), ainsi que la nécessité d’une reprofessionnalisation. Ce chapitre fait également état d’un déficit d’innovation et de collaboration dans le secteur de l’aide sociale (discours NG) et sur ce même marché et réitère la nécessité d’« aménager le marché » (à nouveau discours NGP). Ici, le PHC part du principe qu’un renforcement de la collaboration et la mise en place de marchés d’aide sociale sont complémentaires et permettront de résoudre les problèmes existants.

Les chapitres 4 (Providing the Right Care, in the Right Place at the Right Time) et 5 (Empowering those who draw on care, unpaid carers and families) traitent ensuite de la nécessité de la technologie et de la numérisation (discours DEG), ainsi que de l’intégration, de la collaboration et du partenariat entre les secteurs de la santé, de l’aide sociale et du logement dans le cadre de « partenariats de soins intégrés » et de systèmes de soins intégrés, devant rendre des comptes à des « comités de soins intégrés » (discours NG). On trouve également des références aux thématiques de la NGP, notamment les marchés, les microentreprises apportant des solutions aux problèmes du secteur de l’aide sociale, le versement de « paiements directs » à partir des « budgets personnalisés » des patient·e·s leur offrant « choix et contrôle en matière de prestations » (p. 47), l’information qui permet aux patient·e·s de prendre « des décisions éclairées et autonomisantes concernant [leur] vie » et à connaître « [leurs] droits ». Ainsi, les thématiques de la NGP (marchéisation), de la DEG et de la NG sont également présentes dans ce chapitre.

Le chapitre 6 (Our strategy for the social care workforce) traite du perfectionnement professionnel et de la formation, de l’amélioration du bien-être de ces personnes, de la mise en place de carrières et de postes gratifiants et valorisants. Il évoque la mise en place de nouvelles qualifications, notamment d’un certificat propre au secteur. Le livre blanc annonce un investissement de 500 M£ dans la main-d’oeuvre de l’aide sociale (y compris auprès des professionnel·le·s agréé·e·s) avec une garantie du salaire minimum national et des formations pour le développement de compétences numériques. Toutefois, le financement attribué fut finalement inférieur à la somme de 500 M£ qui avait été annoncée et qui était sans doute nécessaire. Il fut ensuite réduit de moitié (250 M£), une somme qualifiée par les organisations caritatives d’aide sociale du Royaume-Uni. d’« insultante[1] », de « cruelle et injuste[2] » et de « profondément décevante[3] », et ridicule comparée à l’investissement de 3,6 M£ dans l’« aménagement de marchés ». Il n’évoque pas la création d’un organisme professionnel. On voit donc que le discours de la reprofessionnalisation comporte des contradictions et manque curieusement de substance dans ce chapitre, compte tenu du fait qu’il porte sur la main-d’oeuvre.

Le chapitre 7 (Supporting local authorities to deliver social care reform and our vision) est consacré aux indicateurs de prestations durables et au contrôle de la variabilité dans l’aménagement et la commandite de marchés. Il annonce un nouveau financement de « 3,6 milliards de livres sterling pour restructurer le système de tarification de l’aide sociale et permettre à l’ensemble des collectivités locales de verser aux prestataires des honoraires équitables ». Ici, on constate donc une prise de conscience de la nécessité d’investir davantage pour offrir de meilleures prestations, bien que la marchéisation soit à nouveau mise en avant à titre de solution répondant aux problèmes du secteur (on remarque également l’énorme investissement fait dans « l’aménagement du marché » comparé au faible investissement effectué dans la main-d’oeuvre). Le PHC dit « s’appuyer sur d’excellentes pratiques d’aménagement du marché qui permettront la réalisation de nos ambitions de réforme » et souhaiter « veiller à l’excellence universelle des pratiques d’aménagement du marché (p. 80). L’aménagement du marché est lié à la collaboration et au travail en partenariat ainsi qu’à l’intégration, à la personnalisation et à la coproduction des prestations. Une fois de plus, on constate que la thématique de la marchéisation propre à la NGP est très prononcée dans ce dernier chapitre et que l’on présuppose que celle-ci est compatible avec la NG.

En résumé, le discours qui prédomine dans le PHC est celui de la marchéisation propre à la NGP. Les discours de la NG et de la DEG viennent étayer celui de la NGP (discours central), tandis que celui de la reprofessionnalisation est faible et comporte des contradictions.

Joining up care for people, places, and populations (février 2022)

Joining up care for people, places, and populations (le JUC) (DHSC, 2022) présente les programmes du gouvernement visant à intégrer la santé, l’aide sociale et le logement au sein des ICS. Le JUC a permis de préparer la loi Health and Care Act de 2022. Le mot « fusion » figure dans le titre de ce livre blanc ; les mots apparentés à « fusion » sont utilisés à 90 reprises, et ceux relatifs à « partenariat », « intégration » et « collaboration » respectivement à 104, 191 et 31 reprises. Les ICS sont décrits comme constituant « le moteur de la réforme et de l’offre de prestations » (DHSC, 2022, p. 8). Le résumé souligne notamment (DHSC, 2022, p. 7) la nécessité de tirer des leçons « de centres communautaires multi-agences et d’équipes de quartier intégrées », la manière dont les « partenaires locaux sont tombés d’accord sur la demande de la population locale et ont mis en commun leurs ressources de manière intelligente » et dont les « actions ont été menées conjointement par différentes organisations qui se sont engagées à aller au-delà de leurs territoires organisationnels respectifs. » Ici, on voit bien que le discours qui prédomine est celui de la NG.

Le JUC fait fréquemment référence aux « leaders » ou au « leadership » (71 occurrences), notamment aux « leaders locaux » (17 occurrences) qui sont à la fois « autonomisé·e·s » et « imputables » de l’atteinte des « résultats convenus » au niveau local. « Les leaders des collectivités locales et des antennes locales du NHS disposeront d’autonomie pour atteindre les résultats convenus et seront imputables des prestations offertes et du travail accompli » (DHSC, 2022, p. 10). Une telle description du leadership relève d’un discours de NG décentralisée (Ferlie et al., 2013) et non d’une reprofessionnalisation faisant valoir l’autonomisation des professionnel·le·s.

Le JUC ouvre sur un discours teinté d’héroïsme et de morale. Il fait valoir de quelle manière, à l’échelle locale, les systèmes de santé et les collectivités du Royaume-Uni. ont surmonté les difficultés posées par la COVID-19 et peuvent en tirer des leçons. On trouve ainsi : « Les tempêtes de ces deux dernières années ont non seulement représenté une véritable épreuve, mais furent également riches en enseignements » (DHSC, 2022, p. 5, avant-propos des ministres du gouvernement). Le résumé du JUC (DHSC, 2022, p. 7) précise encore : « Le NHS et les collectivités locales ont accompli des choses remarquables pour la population, et ce, dans des circonstances on ne peut plus compliquées. […] À plusieurs titres, les collectivités locales et le NHS peuvent être fiers et en tirer de nombreuses leçons. » L’avant-propos souligne également l’« indignation morale à l’égard de la persistance des inégalités en matière de santé » (DHSC, 2022, p. 5, Foreword), indique qu’il faudra s’attaquer à ce nouveau problème d’ordre moral et que la population devra participer à cette démarche, ce qui rejoint l’analyse des livres blancs faite par Pollitt (2013).

La JUC soulève « ce monstre » (Pollitt, 2013) qu’est la bureaucratie et propose d’appliquer une approche axée sur les résultats au secteur médico-social, en permettant aux citoyen·ne·s consommateur·rice·s de prendre des décisions individuelles :

une nouvelle approche, mettant l’accent sur la personne et les résultats, tournant le dos aux lourdeurs administratives, à des processus trop complexes et à une bureaucratie où trop de gens se fourvoient, qui empêchent la population de bénéficier des prestations nécessaires. C’est le début […] d’une réforme qui redonnera pouvoir et moyens aux citoyen·ne·s et à la société, afin de construire un État stable et juste

DHSC, 2022, p. 5, Foreword

On voit donc bien que le JUC emprunte fortement au discours de marchéisation propre à la NGP : l’autonomisation citoyenne est présentée comme une solution répondant aux problèmes d’ordre moral et pratique (la marchéisation incarnant ladite solution).

Dans le JUC, « le numérique et les données » sont présentés comme des « vecteurs d’intégration » (DHSC, 2022, p. 9), ce qui correspond au discours de la DEG (approche holistique, misant sur la numérisation). En effet, le mot « numérique » apparaît fréquemment (69 occurrences) dans ce texte. « Les outils numériques permettront à la population de prendre en charge sa santé et d’avoir une meilleure maîtrise des décisions à prendre en la matière » (DHSC, 2022, p. 11) ; « avec davantage d’accès à l’information, les citoyen·ne·s jouiront d’une autonomie accrue sur le plan décisionnel et de davantage de latitude concernant l’établissement fréquenté et le type de prestations reçues » (DHSC, 2022, p.12). La numérisation est donc présentée comme un outil de capacitation de la NGP — synonyme de la latitude offerte aux consommateur·rice·s.

Le chapitre 1 (Introduction : Delivering More Integrated Services for the 21st Century) est consacré à la « mission commune » des organismes du secteur médical et social, et fait valoir la « nécessité d’une approche holistique », le « manque de coordination », le « besoin de fusion, non seulement des partenaires de santé et d’action sociale, mais — plus globalement — de postes au sein des collectivités locales et d’organismes de logement », les « partenariats », l’« intégration » et les « objectifs communs ». Il conclut avec la présentation de différentes études de cas sur des personnes au profil complexe et qui exigent une approche médico-sociale bien particulière (DHSC, 2022, p. 19), de manière à illustrer la nécessité des soins intégrés.

Le chapitre 2 (Shared Outcomes) débute en soulignant que « la collaboration est essentielle à la fusion des prestations » et qu’il faut « à l’échelle locale, permettre aux responsables de travailler ensemble pour optimiser la mise en commun des ressources » et faire valoir la notion d’imputabilité à partir d’un « référentiel d’objectifs communs » (DHSC, 2022, p. 24). Il s’appuie sur des études de cas organisationnelles de systèmes intégrés (résidence pour personnes âgées au Royaume-Uni.) pour donner des exemples d’atteinte d’objectifs communs. On constate donc que les chapitres 1 et 2 s’inspirent fortement du discours de la NG.

Le chapitre 3 (Leadership, accountability, and finance) souligne l’importance de la notion d’imputabilité chez les responsables locaux et du rôle des incitations financières pour proposer une offre de soins intégrés (principes du gestionnariat entrepreneurial). Les expressions « leadership professionnel » et « leadership clinique » ne sont mentionnées que deux fois et s’inscrivent dans la définition globale du leadership local. Le document fait ainsi valoir (DHSC, 2022, p. 30) que : « À l’échelle locale, les responsables — notamment cliniques et professionnel·le·s — sont bien placé·e·s pour appréhender la demande des populations locales et y répondre en effectuant les changements nécessaires, de manière à offrir de meilleures prestations » (DHSC, 2022, p. 30). Ainsi, le discours prépondérant du JUC relève du concept de citoyenneté consommatrice (Clarke et al., 2007). L’accent est mis sur le choix des prestations médico-sociales, les objectifs, ainsi que les responsables de l’intégration et de l’innovation — principes relevant davantage de la NGP (Ferlie, 2017) que de la reprofessionnalisation.

Le chapitre 4 (digital and data) traite des nouvelles technologies numériques et de l’utilisation des données, vecteurs de transformation du secteur de la santé et sur lesquels repose l’intégration des services médico-sociaux, ce qui correspond au discours de la DEG (approche holistique, misant sur la numérisation). Toutefois, soulignons également que l’utilisation de la technologie et des données est fréquemment associée au fait de permettre aux patient·e·s d’effectuer des choix personnalisés. Par exemple :

la fusion des données en temps réel au sein d’un système médico-social intégré permettra une amélioration continue […] des solutions permettant d’améliorer les prestations médico-sociales […] les systèmes de technologies et données intégrées permettent à la population de bénéficier d’un pouvoir décisionnel accru quant aux prestations médico-sociales à recevoir

JUC, p. 40

Ensuite :

[un] système médico-social intégré exige une parfaite transmission de données entre le personnel, les citoyen·ne·s et les aidant·e·s. L’accès aux données permettra de prendre des décisions de manière plus rapide, plus réactive et plus sécuritaire, d’adapter activement les services au profil des populations, de mieux personnaliser les prestations et de limiter les interventions inutiles. Les personnes disposeront des outils nécessaires pour rester indépendantes et en bonne santé, pourront sinon effectuer des choix, sauront se servir du système et prendre des décisions adaptées à leurs besoins

DHSC, 2022, p. 44

On voit donc que le discours de la DEG relève de la capacitation de la population quant aux prestations à recevoir et rejoint la grande thématique de marchéisation propre à la NGP.

Le chapitre 5 (the health and care workforce) est consacré à la reconversion des effectifs du secteur médico-social, de manière à offrir des prestations plus intégrées, à proposer au personnel une mobilité accrue (entre secteurs du médical et de l’aide sociale). Ici, on présente les ICS comme étant au coeur de la planification de la main-d’oeuvre et de l’évolution de carrière. Ce chapitre s’appuie également sur des illustrations de planification intégrée de la main-d’oeuvre, notamment une stratégie de main-d’oeuvre inclusive menée dans une grande ville. La question de l’évolution de carrière des professionnel·le·s du médico-social est peu abordée. Même si le JUC reconnaît la nécessité de renforcer les effectifs pour proposer des prestations intégrées et évoque l’investissement de 500 M£ dans la main-d’oeuvre de l’aide sociale, la question de la reprofessionnalisation y est relativement peu abordée et, lorsqu’elle est mentionnée, c’est pour renforcer le discours central de la NG.

En résumé, ce qui domine dans ce document est le discours central de la NG. Il est appuyé par celui, bien présent, de la DEG (et moindrement par celui de la reprofessionnalisation), nécessaire à la création et à l’intégration des prestations médicales et sociales (thème relevant de la NG) et aux principes de choix et de personnalisation proposés aux patient·e·s (discours NGP).

NHS Long Term Workforce Plan (juin 2023)

Le NHS Long Term Workforce Plan (le WP) présente la réponse très attendue du gouvernement britannique à la pénurie et à la demande accrue d’effectifs de santé (déjà soulignées dans les livres blancs précédents). Dans son avant-propos, la directrice générale du NHS (haut fonctionnaire, donc, et non ministre) dépeint un NHS « né d’un élan d’espoir », qui « a fait face à de véritables défis » dans le passé et qui, aujourd’hui, génère un fort volume et un large éventail de prestations et compte de nombreux effectifs. Toutefois, elle fait valoir que l’accroissement de la demande, le vieillissement de la population et l’augmentation de l’espérance de vie exercent de nouvelles pressions sur les effectifs du NHS. Le WP représente donc un « moment décisif » dans l’histoire du NHS et « une rare occasion d’envisager la dotation en personnel sur le long terme et d’améliorer les soins », occasion que le NHS a « saisie » en lançant « la plus grande campagne de recrutement de l’histoire des services de santé » et « un programme continu de planification stratégique de la main-d’oeuvre » (p. 4). L’avant-propos adopte une tonalité héroïque et joue sur l’affectif pour faire passer au public un message d’espoir tout en faisant valoir l’urgence des défis à relever par le NHS. Partant, il exhorte le public et les effectifs du NHS de soutenir ce projet.

Cependant, on relève également un ton managérial dans l’avant-propos (et, encore plus, dans le corps du texte). Il est question de changements émanant d’organes gouvernementaux et mus par des impératifs de planification (et non par des principes) ; « Établir un plan de dotation en personnel qui résiste à l’épreuve du temps […] un processus continu permettant d’actualiser ce plan et de veiller à ce qu’il reflète la planification globale des services » (NHS, 2023, p. 5). Plus bas (NHS, 2023, p. 5), on note la phrase suivante, qui relève d’une des thématiques de la DEG (création de méga-agences holistiques, reposant sur le numérique) : « Grâce à la fusion de NHS England, Health Education England et NHS Digital au sein d’une nouvelle entité commune, nous sommes désormais beaucoup mieux équipés pour entreprendre cette tâche. »

Le WP souligne également que, si les effectifs de santé de l’Angleterre ont progressé, il restait encore 112 000 postes à pourvoir au sein du NHS et que la pénurie d’effectifs devrait s’aggraver à mesure de l’accroissement et du vieillissement de la population anglaise (NHS, 2023, p. 13). Des réformes sont donc proposées dans trois domaines prioritaires : (1) Formation : 2,4 milliards de livres sterling seront injectées pour accroître de 27 % le nombre de structures de formation du personnel de santé, il s’agira de doubler le nombre de places dans les écoles de médecine, de former des médecins supplémentaires par le biais d’« apprentissages », de multiplier les structures de formation de médecine générale et de soins infirmiers, et de limiter la dépendance à l’égard du recrutement international ; (2) Rétention : Le WP propose d’accroître la rétention du personnel en offrant des horaires de travail plus souples, en revalorisant les responsables du NHS et la culture organisationnelle, en veillant au bien-être des effectifs, en finançant et en encourageant la formation continue ; et (3) Réforme : Il faudra améliorer la productivité, l’efficience et l’efficacité. Pour ce faire, le WP propose de mettre en place de nouvelles méthodes de travail, de former et de sensibiliser le personnel.

Il s’appuie sur des rapports et des données publiés par des organismes publics, des groupes de réflexion sur la santé (par ex., le King’s Fund, l’Institute for Fiscal Studies et le Nuffield Trust), des recherches scientifiques et des études indépendantes (par ex., la Topol Review, Exploring how to prepare the healthcare workforce, through education and training, to deliver the future[4], et la Messenger Review of leadership in health and social care[5].) Il s’appuie également sur des études de cas pour illustrer une série de problèmes et de solutions (par ex., étude de cas sur un programme d’apprentissage dans le secteur médico-social) (NHS, 2023, p. 52).

Le chapitre 1 (The case for change) fait état des pressions croissantes qui s’exercent sur les systèmes de santé en Angleterre et le nombre croissant de postes à pourvoir dans le secteur médical. Ceci explique une dépendance de plus en plus lourde vis-à-vis d’effectifs temporaires coûteux et d’un personnel recruté à l’étranger, ce qui entraîne une explosion des coûts de main-d’oeuvre au sein du NHS. Si le WP associe la mise en place des ICS à des possibilités de collaboration (travail, formation, évolutions sur les plans technologique, numérique, des données et de l’IA), il souligne toutefois que cette transition exige une « mise à niveau des compétences » des effectifs quant à l’utilisation de ces technologies et au travail collaboratif (NHS, 2023, p. 33-34). On est ici en présence des discours de la NG, de la DEG et de la reprofessionnalisation.

Le chapitre 2 (Train — Growing the workforce) fait état de l’investissement du gouvernement à hauteur de 2,4 milliards de livres sterling dans les études et la formation de davantage de professionnel·le·s de santé, y compris les projets visant à accroître le nombre de structures de formation de médecine et de soins infirmiers, la formation des médecins généralistes, la création d’apprentissages diplômants et la formation d’autres groupes professionnels. Il souligne l’importance d’attirer des professionnel·le·s de santé vers le NHS et d’offrir des horaires de travail souples. Le chapitre 3 (Retain — Embedding) évoque ensuite l’importance du renforcement de la culture du NHS pour limiter le roulement du personnel. Il fait état d’un nombre élevé de jours d’absence et de maladie, en soulignant qu’il faudra instaurer un esprit de compassion et d’inclusivité au sein du NHS, valoriser et récompenser le personnel, le mobiliser et se soucier de son bien-être. Ainsi, les chapitres deux et trois font appel au discours de la reprofessionnalisation.

Le chapitre 4 (Working and training differently) fait valoir la nécessité d’accroître la productivité des effectifs. Cette évolution fera notamment appel à des innovations numériques et technologiques et à l’IA et à l’automatisation des démarches administratives ; elle exigera de former les professionnel·le·s de santé à des méthodes de travail plus souples, mieux intégrées, plus diversifiées et à une approche plus systémique, impliquant des stages cliniques pluriprofessionnels (p. 81) et une « mise à niveau des compétences » pour préparer les effectifs à « l’avenir numérique » (NHS, 2023, p. 101). Ici, le WP emprunte aux discours de la NGP, de la NG, de la DEG et à celui de la reprofessionnalisation.

Le chapitre 4 (Reform- Working and training differently) propose de former davantage d’« associé·e·s » en médecine et en soins infirmiers, de réduire la durée des études de médecine de premier cycle, d’instaurer une formation médicale par l’apprentissage et de faire appel à des médecins SAS (Specialty and Associate Specialist, soit des médecins ayant de l’expérience, mais dont la rémunération est inférieure à celle des « consultant·e·s » les plus chevronné·e·s) et des médecins LED (Locally Employed Doctors, qui ont des contrats à court terme et dont l’exercice se fait généralement sous supervision). On reconnaît ici le discours de la NGP (réduction des coûts, limitation du pouvoir des professionnel·le·s qui résistent au changement, substitution et déqualification) et moins celui de la reprofessionnalisation.

Le chapitre 5 (Next Steps) reflète les thématiques des chapitres précédents, tout en soulignant le rôle essentiel des ICS dans la création d’une « main-d’oeuvre commune » au médical et à l’aide sociale (NHS, 2023, p. 107) et que « la fusion de Health Education England, NHS Digital et NHS England amènera plus de cohérence et permettra une meilleure coordination de la planification et des actions » (NHS, 2023, p. 108). Les discours sous-jacents ici sont ceux de la DEG et de la NG.

En résumé, si les thématiques de la « formation » et de la « rétention » relèvent du discours de reprofessionnalisation, celles qui touchent à la « réforme » (productivité, efficience et efficacité) reflètent plutôt celui de la NGP. En effet, le mot « productivité » ou mots apparentés reviennent à 69 reprises dans ce document. Par exemple, dans le dernier paragraphe de la synthèse (NHS, 2023, p. 10-11, Overview), on peut relever : « Ce plan repose sur une ambitieuse hypothèse de productivité de la main-d’oeuvre […] exige de poursuivre nos efforts pour parvenir à une excellence opérationnelle […] les soins doivent être dispensés dans des structures plus efficaces et plus adéquates. » En revanche, les mots « professionnalisme » et « éthique », qui font généralement partie du discours de reprofessionnalisation, n’y figurent pas. Par ailleurs, le fait de former davantage d’associé·e·s en anesthésie, en médecine et en soins infirmiers, d’embaucher plus de médecins SAS et LED, d’instaurer une formation médicale par l’apprentissage et de réduire la durée des études de médecine (qui passeraient de cinq ou six ans à une durée de quatre ans) pourrait être considéré comme une forme de déqualification (là encore, discours NGP).

La mise en place d’innovations numériques et technologiques pour améliorer la productivité et l’efficacité est également très présente dans le WP (le mot « numérique » revient à 117 reprises), ce qui renvoie à un élément clé du discours de la DEG. Il précise les modalités de la fusion de NHS Digital (agence gouvernementale chargée de la mise en place des technologies numériques au sein du NHS anglais) avec NHS England (responsable des questions stratégiques) et Health Education England (qui encadre les études et la formation des professionnel·le·s de santé en Angleterre) (NHS, 2023, p. 24). On retrouve ici les questions d’approche holistique, de réintégration et de numérisation propres à la DEG.

LE WP souligne également que le gouvernement travaillera avec « les effectifs du NHS, les employeurs du NHS, les responsables cliniques, les collèges royaux, les organismes de réglementation professionnelle […] pour mettre en place et mettre à profit les actions et objectifs définis » (NHS, 2023, p. 12). Ces éléments relèvent du discours plus modéré et plus collaboratif de la NG. WP utilise fréquemment des mots correspondants ou associés à « partenaire » (70 occurrences), « collaboration » (26 occurrences), « intégration » (64 occurrences) et « réseau » (18 occurrences), ce qui atteste de la forte présence du discours NG.

Dans l’ensemble, on constate la présence de l’ensemble des quatre discours (NGP, NG, DEG et reprofessionnalisation) dans le WP, bien que celui de la reprofessionnalisation soit contradictoire.

discussion finale

Nous avons analysé une série de discours de l’administration publique (NGP, NG, DEG et reprofessionnalisation, comme souligné par Ferlie, 2017) mis en oeuvre dans trois documents d’orientation récents qui présentent la réforme du secteur médico-social au Royaume-Uni, en examinant leurs grandes thématiques, leurs registres, discours, caractéristiques particulières et les mots utilisés (Fairclough, 2000 ; Borins, 2012 ; Pollitt, 2013 ; Ferlie, 2017). Dans l’ensemble, nous avons constaté une forte ou très forte présence des discours de la NGP, de la NG et de la DEG, tandis que le discours de la professionnalisation manquait de substance ou présentait des contradictions.

La présence du discours de la NGP était très forte dans l’ensemble de ces documents. La présence du principe de marchéisation de la NGP (« choix » et « personnalisation » proposés aux patient·e·s et aux citoyen·ne·s, « marchés » de prestataires) est forte dans le PHC et très forte dans le JUC. Dans le WP, la présence du discours de gestionnariat de la NGP est également très forte, mais l’angle adopté est différent. Il est question de « productivité » et d’« efficacité » de la main-d’oeuvre, principes qui relèvent du gestionnariat, mais dont les objectifs sont mal définis — constat qui fait écho à l’analyse menée précédemment par Pollitt (2013) sur la réforme de l’administration publique. L’examen de ces textes, adossé aux précédents articles de Ferlie (2017) et de Pollitt (2013), nous permet de conclure que le discours de la NGP est toujours bien présent.

La présence du discours de la NG est également très forte dans ces documents. En effet, l’accent est aujourd’hui mis sur la « fusion » des activités, les « partenariats », la « collaboration » et l’« intégration » — thèmes étroitement associés à la NG et dont la présence est particulièrement forte dans le JUC. Ainsi, une fois encore, si l’on compare notre analyse avec des articles publiés précédemment (Ferlie, 2017 ; Pollitt, 2013 ; Alvarez-Rosete et Mays, 2014), il semble que le discours de l’administration publique de la NG ait bien tenu la route (même s’il a décliné dans les années 2010), bien que le terme « réseau » soit aujourd’hui moins fréquent.

Nous avons également constaté que la présence du discours de la DEG était très forte dans ces trois documents d’orientation. Il est possible que le discours de la DEG soit en progression : on demande davantage de travail d’analyse, surtout avec la montée des technologies numériques, de l’IA, des mégadonnées dans le secteur médico-social. Il s’agit peut-être d’une « troisième vague » de DEG s’inscrivant après la « deuxième vague », telle que décrite par Margetts et Dunleavy (2013). Toutefois, les principes de la DEG ne constituent pas vraiment un discours de réforme publique à proprement parler. Notre analyse montre plutôt que la DEG vient étayer et « valider » les discours-cadres de la NGP et de la NG, dont la présence est plus forte (dans le PHC et le JUC, respectivement). Il reste à savoir si les textes d’obédience DEG font davantage valoir certaines notions sociales sous-jacentes (notamment coproduction électronique et nouveaux modes de participation de la population) ou, à défaut, un discours purement technologique.

Le discours de la reprofessionnalisation est faible dans le PHC et le JUC, et lorsqu’il est question de reprofessionnalisation, c’est pour étayer les autres discours (ceux de la NGP, de la NG ou de la DEG). Par exemple, on précise que les professionnel·le·s seront formé·e·s aux compétences numériques, au travail pluriprofessionnel ou collaboratif, ou recevront une formation sur les gains de productivité. Par ailleurs, si le WP évoque très souvent les questions de valorisation, de formation et de mise à niveau des compétences de la main-d’oeuvre (discours de reprofessionnalisation), il fait état de nouveaux postes d’« associé·e·s » quasi professionnel·le·s en soins infirmiers et en médecine et du projet de réduire la durée des études de médecine, ce qui pourrait être interprété comme une forme de déqualification (discours NGP). Ainsi, dans l’ensemble, nous avons trouvé que la présence du discours sur la reprofessionnalisation était faible ou que ce discours comportait des contradictions.

Nos conclusions sont résumées dans le Tableau 2.

Dans l’ensemble, notre analyse met en évidence l’hybridité des discours de l’administration publique : différents discours de réforme coexistent sous forme hybride et stratifiée (Denis et al., 2015). Dans le PHC et le JUC, les discours dominants relèvent de la NGP (marchéisation) et de la NG, respectivement ; ils sont étayés par des discours de second niveau, et tout particulièrement par celui de la DEG. Le WP fait appel à l’ensemble de ces quatre types de discours pour aborder l’épineuse question de la main-d’oeuvre, bien que celui de la reprofessionnalisation soit mis en oeuvre de manière contradictoire, ce qui pourrait peut-être s’expliquer par la neutralité politique de ce document.

Tableau 2

Présence des discours de l’administration publique dans les documents d’orientation du secteur médico-social

Présence des discours de l’administration publique dans les documents d’orientation du secteur médico-social

-> Voir la liste des tableaux

Cependant, cette hybridité implique que tous ces discours d’administration publique, même les « récits d’apparence contradictoire » (Alvarez-Rosete et Mays, 2008 ; 2014), tels que la marchéisation, les notions de choix et de personnalisation (NGP) ainsi que la collaboration, le partenariat, la fusion et l’intégration (NG), sont complémentaires. Les tensions susceptibles d’émerger de la superposition de ces discours ne sont pas du tout évoquées. Tout comme l’étude précédente de Pollitt (2013), l’examen de ces trois documents d’orientation montre que les réformes des politiques publiques, qui exhortent la population à s’attaquer aux problèmes, imaginent pouvoir résoudre les énormes difficultés auxquelles fait face le secteur médico-social, notamment sur le plan de la main-d’oeuvre, sans y injecter des ressources conséquentes. Cependant, espérer transformer ce secteur sans nouvelles ressources peut sembler irréaliste (Alderwick et al., 2022).

En outre, au moment de la sortie du WP (juin 2023), le gouvernement conservateur de l’époque se préparait aux élections générales et semblait mal parti pour les remporter (il les a d’ailleurs perdues en 2024). Théoriquement, il lui aurait été plus facile d’annoncer des engagements financiers dans le WP, puisque cette obligation aurait incombé au gouvernement suivant. Ce constat soulève des questions quant à l’utilisation politique et rhétorique des discours de réforme de l’administration publique dans les documents d’orientation du secteur médico-social en période de transition gouvernementale — questions qui exigeraient un examen plus approfondi. Toutefois, le gouvernement travailliste élu en 2024 a récemment proposé de généreuses augmentations de salaire aux professionnel·le·s de santé[6], ce qui laisse supposer qu’il s’intéresse davantage à la reprofessionnalisation, ou, tout au moins, à la rétention des effectifs professionnels. Il peut donc y avoir continuité des discours de l’administration publique d’un gouvernement à l’autre. Cette question pourrait être examinée de plus près.

Pour terminer, il convient de comprendre dans quelle mesure les discours de réforme de l’administration publique sont infléchis par les orientations politiques. Le langage utilisé dans les deux livres blancs (PHC et JUC), dont la teneur politique est plus forte, était plus intéressant à analyser que celui du WP, d’obédience plus gestionnaire. Les idées proposées et le langage mis en oeuvre par le gouvernement du New Labour (1997 à 2010) étaient sans doute d’une complexité inhabituelle et s’appuyaient sur de grands textes exigeants (Giddens, 1998). Ils ont donc donné lieu à des stratégies bien particulières de réforme de l’administration publique. Toutefois, d’après notre analyse (de textes d’orientation récents), cet ambitieux projet ne semble pas avoir été réitéré par les gouvernements suivants ; par conséquent, il s’agissait sans doute d’un cas isolé.

Limites et futures pistes de recherches

Enfin, quelles pistes de recherche se dégagent de notre analyse actualisée ? Il ressort de notre discussion sur l’hybridation des discours de réforme de l’administration publique (y compris les « récits d’apparence contradictoire » [Alvarez-Rosete et Mays, 2008, 2014]) la nécessité d’entreprendre une étude plus approfondie du processus d’élaboration de ces livres blancs (PHC et JUC). Elle pourrait comprendre des entretiens avec de grands acteurs de la vie publique, ce qui reviendrait à reprendre la démarche d’Alvarez-Rosete et Mays (2014), laquelle, selon nous, avait mis en évidence une tension entre la rhétorique d’ouverture et d’inclusivité mise en avant dans ces documents et le contrôle exercé de manière descendante par le gouvernement sur le processus d’élaboration desdits documents. Combien de parties prenantes ont été impliquées dans la rédaction de ces propositions ? Quelle influence ont-elles exercée ? Le gouvernement a-t-il exercé un contrôle descendant, en dépit de sa rhétorique de collaboration ? Ou bien y a-t-il eu alternance entre ces deux modes, d’une phase à l’autre ?

Par ailleurs, à quels autres domaines de recherche en administration publique cette analyse de discours pourrait-elle servir ? Par exemple, elle pourrait être appliquée à l’analyse de programmes de partis politiques, de discours ministériels destinés à un public politique, même très ciblé (discours prononcé devant le parlement ou au congrès annuel d’un parti ou figurant dans l’éditorial d’un journal d’opinion). Il serait également très intéressant de l’élargir à l’analyse de systèmes linguistiques donnés au sein de la sphère politique (par ex. ceux de groupes de réflexion). Toutefois, elle serait sans doute moins adaptée à l’analyse de textes d’orientation dominés par la logique technique d’une fonction donnée (telle que les RH ou la finance) ou encore pour l’analyse des rapports rédigés par les nombreux comités consultatifs scientifiques chargés de secteurs très pointus dans les politiques de santé, et qui n’ont pas l’« ampleur » des documents qui relèvent du gouvernement central et mettent en avant les projets de réforme analysés par Pollitt (2013).

Enfin, notre article comporte certaines limites, lesquelles pourraient déboucher sur de futurs travaux de recherche. Notre analyse porte uniquement sur le Royaume-Uni, voire sur l’Angleterre ; il serait donc intéressant de savoir si des analyses similaires ont été réalisées dans d’autres pays. En France, par exemple, le nouveau parti « centriste » dirigé par le président Macron a remplacé l’ancien duopole opposant socialisme et gaullisme. La rhétorique et les propositions politiques de ce parti (surtout au tout début, alors que sa mission était en cours de définition) en matière de réforme de l’administration publique ont-elles été caractérisées par un nouveau langage politique ? Nous espérons par conséquent que de telles analyses de discours, appliquées aux réformes de l’administration publique, seront faites dans d’autres pays.