Corps de l’article

1. introduction

La pandémie de COVID-19 a eu des conséquences désastreuses sur les établissements de soins de santé et les professions de la santé au Canada. Les ressources existantes se sont avérées insuffisantes pour répondre à la sursollicitation du système de santé. La pression subie par les professionnel·le·s de la santé a entraîné une exacerbation des problèmes, notamment une aggravation du phénomène d’épuisement professionnel et de la pénurie d’effectifs (Denis et al., 2021). Au beau milieu de la crise, les gouvernements provinciaux ont réagi en redéfinissant les champs d’exercice des professionnel·le·s de la santé en instaurant des règlements administratifs temporaires, des réglementations et des ordonnances de santé publique (Adams et Wannamaker, 2022 ; Prud’homme et al., 2024). Par exemple, certaines catégories de personnel de santé ont été autorisées à faire passer des tests de dépistage de la COVID-19 ou encore à administrer des vaccins sans l’ordonnance d’un médecin ; quelques professions ont vu leur champ d’exercice s’étendre davantage, bien que ce phénomène ait été rare (Adams et Wannamaker, 2022 ; ICIS, 2023 ; Prud’homme et al., 2024). Le Québec a été particulièrement actif en la matière, puisque plusieurs centaines d’ordonnances de ce type ont été adoptées au cours des 18 premiers mois de la pandémie (Prud’homme et al., 2024). Ces processus se sont avérés lourds (Laverdière, 2022). La pénurie d’effectifs de santé ayant perduré au-delà de la pandémie, les responsables politiques de plusieurs provinces se sont engagé·e·s dans des réformes plus profondes, comprenant un élargissement des champs d’exercice et de la polyvalence chez différentes catégories de personnel de santé (MSSS, 2022 ; Myles et al., 2023).

Depuis plusieurs dizaines d’années, les prises de décisions portant sur l’attribution des tâches dans ce secteur se heurtent à de nombreuses difficultés. Malgré l’existence de nombreuses catégories de personnel de santé, chacune dotée d’une formation et de compétences propres, celles-ci collaborent de plus en plus souvent au sein d’équipes de soin. La question du type de compétences à avoir pour poser certains gestes a fait l’objet de débats houleux chez certains groupes professionnels (Salhani et Coulter, 2009 ; Stevens et al., 2007). Les gouvernements provinciaux ont établi en détail la division du travail dans le secteur de la santé en précisant les champs d’exercice de chaque catégorie dans la législation ou dans les règlements adoptés en vertu de la législation, voire dans les deux (O’Reilly, 2000 ; Prud’homme et al., 2023). En effet, dans plusieurs provinces canadiennes, la réglementation régissant les professions de santé s’articule autour des champs d’exercice et de la définition d’activités réservées (controlled acts ou restricted acts ; O’Reilly, 2000) ; la possibilité d’effectuer ces activités réservées a été restreinte de manière à réduire les risques de santé publique. C’est entre les années 1990 et le début des années 2000 que ce mode de réglementation s’est répandu au Canada. Au départ, l’intention des législateurs était de définir des activités réservées communes à différentes catégories de personnel, de manière à assouplir la division du travail dans le secteur de la santé. Aujourd’hui, les responsables politiques estiment toutefois que ces champs d’exercice réglementés sont trop rigides (MSSS, 2022 ; Myles et al., 2023). En revanche, d’autres pays, notamment le Royaume-Uni et l’Australie, ont soit supprimé les champs d’exercice réglementés, soit les ont considérablement assouplis (Leslie et al., 2021). Il semble que cette polyvalence accrue entre différentes catégories de personnel de santé ait permis à ces pays de mieux répondre aux pressions exercées par la pandémie (Adams et Wannamaker, 2021).

Aujourd’hui, les responsables politiques cherchent à faire évoluer ces champs d’exercice ; des réformes sont par conséquent en cours dans plusieurs provinces. L’approche adoptée aujourd’hui semble cependant différente de celle mise en oeuvre précédemment. Dans le passé, les textes réglementant le travail des professions faisaient dans l’ensemble l’objet d’une concertation avec les professions visées et les organismes de réglementation (Lahey, 2013 ; O’Reilly, 2000). Dans leur empressement à résoudre les problèmes du système de santé, il semble que les responsables politiques soient aujourd’hui moins enclins à collaborer avec les groupes professionnels. Les organismes de réglementation professionnelle ont dû se battre pour participer à l’élaboration de nouvelles politiques afin que les décisions ne soient pas prises à la hâte et que les questions d’efficacité et de coûts n’éclipsent pas celles touchant aux compétences et à la sécurité publique — domaines dans lesquels ces organismes revendiquent une expertise (CIQ, 2022a ; Hickey et al., 2023).

À partir d’entretiens menés auprès de responsables d’organismes de réglementation professionnelle et d’une analyse de documents d’orientation, de textes législatifs et de témoignages concernant les changements d’orientation, cet article examine les récentes évolutions touchant la modification des champs d’exercice des professionnel·le·s de la santé dans les provinces du Québec et de la Nouvelle-Écosse. Cette recherche s’inscrit dans le cadre de la théorie des écologies, de manière à rendre compte de ce processus de changement, et plus particulièrement des conséquences de l’évolution des relations entre acteur·rice·s étatiques et organismes de réglementation professionnelle sur le processus d’élaboration des politiques touchant aux professions et à leur réglementation. Même si les membres des professions et les organismes de réglementation professionnelle ont longtemps travaillé de concert avec les acteur·rice·s étatiques pour élaborer des politiques dans ce secteur, il semble que l’influence de ce premier groupe soit en perte de vitesse.

2. professions et théorie des écologies

La théorie des écologies d’Andrew Abbott (1988, 2005) est fréquemment évoquée en sociologie des professions ; elle est notamment très pertinente pour rendre compte des conflits interprofessionnels touchant à la répartition des rôles entre différentes professions (Salhani et Coulter, 2009 ; Timmermans, 2002). Selon Abbott (1988), les professions s’inscrivent dans un système de professions (ou encore une écologie des professions), au sein duquel elles se disputent l’espace ou la compétence. Abbott (1988, p. 20) définit la compétence comme « le lien entre une profession et son exercice ». Les groupes professionnels tentent de faire valoir leur compétence et de faire reconnaître par autrui leurs revendications d’autorité dans leurs sphères d’exercice respectives. Dans un secteur aussi dense que celui de la santé, les efforts déployés par un groupe donné entrent inévitablement en conflit avec ceux d’autres groupes cherchant à exercer dans le même domaine ou dans des domaines qui se chevauchent. Pour se faire une place au sein du système des professions, les groupes professionnels se tournent vers différents acteurs, dont l’État, le public et le monde patronal. Dans le cadre de l’écologie des professions, les conflits interprofessionnels portant sur la compétence territoriale ont sans doute atteint leur apogée entre les années 1970 et les années 1990. De nombreuses professions de la santé ont en effet interpellé les pouvoirs publics pour exiger une législation réglementaire et pour faire reconnaître leur statut et leur légitimité (O’Reilly, 2000 ; Prud’homme, 2018). Dans les années 1990 et au début des années 2000, la législation adoptée dans plusieurs provinces canadiennes a permis de résoudre certains conflits interprofessionnels, non seulement en définissant les champs d’exercice dans les textes législatifs, mais aussi en faisant en sorte que ceux-ci se chevauchent.

Dans son travail sur les écologies liées, Abbott (2005) fait valoir les incidences de l’évolution de la législation sur les professions. Il explique que l’écologie des professions est liée à plusieurs autres écologies influant sur l’issue des conflits interprofessionnels. L’écologie politique (ou encore écologie d’État) joue un rôle essentiel au sein de ces écologies liées. Dans l’écologie des professions, l’écologie politique est à même de résoudre, par des instruments législatifs, les conflits interprofessionnels touchant à la compétence territoriale. Les professionnel·le·s désirant élargir leur champ d’exercice se tourneront ainsi vers les acteur·rice·s de l’écologie d’État pour que ceux·celles-ci légifèrent. D’autres professionnel·le·s pourront s’opposer à leur démarche. L’issue réservée à ces requêtes — légiférer en faveur d’un groupe particulier ou ne pas légiférer du tout — est fonction de rivalités et de conflits entre acteur·rice·s de l’écologie d’État. Lorsqu’une demande de modification est susceptible de servir des intérêts politiques, il est plus probable que la requête aboutisse. Selon Abbott, « pour avoir du succès dans une écologie, une stratégie concurrentielle donnée doit par conséquent pouvoir servir les intérêts d’allié·e·s d’une écologie adjacente » (2005, p. 255). L’évolution de la réglementation est donc façonnée par des rivalités entre différentes parties prenantes, tant issues de l’écologie des professions que de l’écologie d’État.

Bien que l’apport théorique d’Abbott ait été notable en sociologie des professions, certaines limites ont été soulignées, dont quatre qui sont pertinentes pour cette discussion. Premièrement, la théorie d’Abbott a, dans l’ensemble, mis en sourdine le phénomène de collaboration interprofessionnelle, pour davantage mettre l’accent sur la présence de conflit (Adams, 2007). Néanmoins, la notion de collaboration est importante dans les relations interprofessionnelles et les relations entre les professions et l’État. Vu le seuil de tolérance limité de la société et de l’État vis-à-vis des conflits interprofessionnels, et l’importance croissante accordée à la collaboration et au travail d’équipe dans les établissements de santé, il semble que la notion de collaboration soit aujourd’hui plus prisée qu’autrefois (Lahey et Fierlback, 2016 ; Regan et al., 2015). Le travail collaboratif est susceptible d’encourager une certaine souplesse vis-à-vis des champs d’exercice et de favoriser les actions concertées entre professions, qui unissent leur voix pour participer aux changements d’orientation. Deuxièmement, Abbott (1988, 2005) met l’accent sur les rivalités de territoire au sein d’une écologie donnée. Selon lui, les querelles de compétence ne seraient en fait que des rivalités de territoire (Liu et Emirbayer, 2016). Il ne s’étend pas sur l’existence d’intérêts autres que celui-ci. Toutefois, il est évident que les professions, les organismes de réglementation professionnelle et les institutions publiques sont des entités complexes qui comptent dans leurs rangs toutes sortes d’acteur·rice·s sociaux·ales, animé·e·s d’intérêts multiples (notamment d’ordre politique ou économique) allant au-delà des questions de territoire.

Troisièmement, bien que l’analyse d’Abbott (2005) sur les liens entre écologies soit intéressante (notamment le concept d’écologies liées), elle reste limitée. Liu (2021) a élaboré une approche permettant d’aborder de manière plus nuancée les liens entre différents espaces sociaux. Le concept de chevauchement d’écologies proposé par Liu est particulièrement pertinent (Liu, 2017, 2021). On parle de chevauchement lorsque les acteur·rice·s, les interactions sociales et les problèmes sont communs aux deux écologies (Adams, 2024 ; Liu, 2017). Au Canada, l’écologie des professions et l’écologie d’État se sont toujours chevauchées : il n’est pas rare de voir des membres de professions occuper un poste dans une administration publique ou une assemblée législative, ou des acteur·rice·s étatiques jouer un rôle dans la réglementation professionnelle (Adams, 2018). Par ailleurs, ces deux sphères écologiques partagent bon nombre d’intérêts et se concertent pour faire évoluer les choses dans l’une ou l’autre de celles-ci. Ces phénomènes de chevauchement et de dépendance mutuelle entre écologie des professions et écologie d’État ont donné naissance à une nouvelle écologie dans l’espace où les interactions entre ces deux sphères sont les plus fortes, à savoir celui de la réglementation professionnelle. C’est en matière de réglementation des groupes professionnels qu’organismes de réglementation professionnelle, ministères et représentant·e·s de l’État ont une compétence partagée (Adams, 2024 ; Prud’homme et al., 2024). Cependant, dans l’écologie de la réglementation professionnelle, tout comme dans d’autres, les acteur·rice·s du secteur de la réglementation et ceux·celles de l’État s’affrontent sur des questions de compétence. Les organismes de réglementation professionnelle revendiquent autonomie et autorité dans les domaines de réglementation, tandis que les acteur·rice·s étatiques tiennent les rênes du processus. Cette écologie de la réglementation professionnelle — qui a pris de l’ampleur au Québec au début des années 1970 puis dans d’autres provinces canadiennes au cours des décennies suivantes, mais à laquelle la recherche s’est peu intéressée jusqu’à présent — joue un rôle important dans l’élaboration des politiques relatives à la division du travail entre professions.

Quatrièmement, Abbott (1988, 2005) minimise les inégalités de pouvoir au sein de ces écologies, qu’il considère comme éphémères et, partant, d’un intérêt limité ; toutefois, il n’en reste pas moins que, dans une écologie donnée, certain·e·s acteur·rice·s et certains groupes bénéficient de davantage de pouvoir, d’autorité ou de ressources que d’autres pour atteindre leurs objectifs (Adams, 2024 ; Liu et Emirbayer, 2016). Dans l’écologie de la réglementation professionnelle, les acteur·rice·s étatiques disposent généralement de davantage de pouvoir, puisque l’État exige que le pouvoir des régulateur·rice·s professionnel·le·s leur soit délégué (Freidson, 2001). Cette délégation de pouvoir ouvre la porte aux ingérences d’acteur·rice·s étatiques mu·e·s par des intérêts politiques.

En bref, la théorie des écologies permet de mettre en évidence les liens entre différentes sphères écologiques et entre les acteur·rice·s de ces différentes sphères lors du processus d’élaboration des politiques. Toutefois, elle mérite d’être infléchie pour s’intéresser à la notion de pouvoir, reconnaître l’ensemble d’intérêts qui participent de l’élaboration de mesures sociales, et souligner que collaboration et conflit sont indissociables lors de ces processus, tant dans les sphères écologiques qu’entre elles. L’écologie des professions et celle de l’État se chevauchent à tel point que ce phénomène a donné naissance à une écologie de la réglementation professionnelle. Les différends opposant acteur·rice·s étatiques et organismes de réglementation professionnelle sur des questions d’autorité dans le secteur de la réglementation rejaillissent sur l’écologie des professions. Ils sont notamment susceptibles d’infléchir l’issue réservée aux querelles de compétence dans cette dernière. Étant donné la crise des effectifs qui ébranle le secteur de la santé aujourd’hui, l’existence de différends dans cette écologie est à même d’orienter l’attribution des tâches dans ledit secteur.

2.1 Évolution des politiques et de la réglementation professionnelle

Les politiques touchant aux effectifs de santé s’inscrivent dans des mouvements touchant au processus d’élaboration des politiques en général. Par exemple, Osborne (2006) fait valoir qu’entre le XIXe siècle et la fin des années 1970, ce processus suivait un modèle prévalant dans l’administration publique, c’est-à-dire un modèle structuré et bureaucratique prenant en compte l’expertise des membres d’une profession donnée. L’État-providence est né de ce modèle et a mobilisé des ressources considérables pour répondre aux « besoins sociaux et économiques » de la population (Osborne, 2006, p. 378). Cette approche a fini par être considérée comme trop gourmande en ressources et, par conséquent, non viable. C’est tout particulièrement vrai pour le Canada, qui a vu la mise en place du système Medicare à la fin des années 1960, lequel, entre autres mesures sociales, a entraîné une hausse du nombre de professionnel·le·s rémunéré·e·s par l’État (Prud’homme, 2018). Pour répondre à cette situation, l’État a commencé à adopter les principes de la nouvelle gestion publique, laquelle affirme que la gestion du secteur privé donne de meilleurs résultats et donc que celle-ci « permettrait d’obtenir automatiquement une amélioration de l’efficience et de l’efficacité » des services publics (Osborne, 2006, p. 379). Ces principes mettent l’accent sur la performance et l’efficience, et accordent un rôle accru à la gestion (et un moindre rôle aux professionnel·le·s) dans le processus décisionnel. Prud’homme (2018) montre qu’au Québec, ainsi que dans d’autres provinces canadiennes, ce mouvement a en fait conféré davantage d’autorité aux professions et aux organismes de réglementation professionnelle puisque l’État a incité à la normalisation des prestations de services professionnels dans le secteur privé. Toutefois, ce phénomène s’est traduit par une privatisation accrue et par ce que Freidson (2001, p. 3), Evetts (2011) et d’autres ont qualifié de « logique de marché », c’est-à-dire des politiques et des pratiques « faisant valoir la concurrence et les coûts ». Cette logique, associée à la logique organisationnelle (dominée par l’efficience et la standardisation) vient remettre en question la logique des professions (voire s’y opposer), qui, elle, privilégie l’application d’une expertise protégée des lois du marché par la législation réglementaire pour offrir des services prisés au public, et ce, de manière sécuritaire et éthique. Bien que, selon Freidson (2001, p. 222), toutes ces logiques puissent cohabiter — de nombreuses études ont montré que la logique professionnelle parvient à subsister même dans des cadres gouvernés par d’autres logiques (voir notamment Evetts, 2011) —, on constate que cette cohabitation est souvent source de tensions et que la logique professionnelle est de plus en plus critiquée (Freidson, 2001).

2.2 Présentation de l’étude

La crise de la COVID-19 a exacerbé les inquiétudes des gouvernements provinciaux concernant le coût des soins, l’efficience du système et l’affectation des effectifs de santé. Ces questions cadrent bien avec une logique de marché et une logique organisationnelle ; elles mènent par conséquent à une remise en question de ce qui se pratique en matière de réglementation professionnelle. La coexistence de logiques antinomiques a aggravé les tensions dans l’écologie de la réglementation professionnelle. En effet, les acteur·rice·s étatiques usent de leur pouvoir pour y étendre leur autorité, et ce, dans le but d’instaurer des changements qui se répercuteront sur l’écologie des professions (qui chevauche la première) et se traduiront par une division du travail élargie (ou assouplie) dans le secteur de la santé. De telles actions suscitent une résistance chez les organismes de réglementation, qui revendiquent l’autorité qui leur avait été conférée jusqu’ici pour définir le profil des personnes autorisées à exercer. Cette crise de l’expertise (Eyal, 2019), accentuée par la pandémie de COVID-19 et la désinformation entourant les questions de confinement et de vaccination, attise les tensions entre les acteur·rice·s étatiques et le secteur de la réglementation professionnelle. Ces tensions sont particulièrement vives au Québec et en Nouvelle-Écosse, où des réformes sont en cours au moment de la rédaction de cet article.

Cet article examine les changements d’orientation touchant à la réglementation professionnelle et aux champs d’exercice des professions de la santé dans ces deux provinces. Il accorde une attention particulière aux tensions opposant responsables politiques et organismes de réglementation professionnelle à propos des questions de compétence. Les questions ayant encadré cette recherche sont les suivantes :

  1. En quoi consistent les réformes actuelles touchant aux champs d’exercice des professions dans chacune de ces deux provinces ?

  2. Quel est le rôle joué par les organismes de réglementation professionnelle dans ces changements d’orientation ?

  3. Observe-t-on une évolution des relations entre ces organismes et l’État dans l’écologie de la réglementation professionnelle ? Le cas échéant, quelle est son incidence sur l’élaboration des politiques ?

3. méthodes

Les données de cette étude sont issues d’un projet plus large portant sur l’évolution du secteur de la réglementation professionnelle au Canada. Cette étude s’est appuyée sur des analyses de propositions de politiques et de modifications législatives ainsi que sur des entretiens menés auprès des principales parties prenantes, en particulier des responsables de la réglementation professionnelle. Le présent article fait appel à une approche par étude de cas et met l’accent sur les débats politiques portant sur les champs d’exercice des professions de la santé ayant eu lieu au Québec et en Nouvelle-Écosse. Ces études de cas comprennent des analyses approfondies de cas particuliers, lesquelles visent à mieux articuler évolutions et expériences sociales (Yin, 2009). Bien que les questions d’élargissement, de modification ou d’assouplissement des champs d’exercice des professions de la santé aient été débattues dans de nombreuses provinces au cours des dernières années, la Nouvelle-Écosse et le Québec sont celles qui sont allées le plus loin dans la planification et la mise en oeuvre de réformes.

La première étude porte sur les évolutions législatives, les débats et les négociations ayant trait aux champs d’exercice dans le domaine de la santé au Québec. Après avoir situé cette étude dans son contexte historique, nous analyserons les débats qui ont accompagné la réforme du cadre réglementaire au Québec entre 2022 et 2023. Au printemps 2022, pour répondre aux problèmes du système de santé, notamment la pénurie chronique d’effectifs, le gouvernement du Québec avait annoncé son intention de réformer le système en profondeur afin de le moderniser (Gerbet, 2022 ; MSSS, 2022). Cette volonté de réforme coïncidait avec le 50e anniversaire de la loi-cadre ayant établi un système de réglementation professionnelle au Québec, à savoir le Code des professions. Le Conseil interprofessionnel du Québec (CIQ, 2022a), un regroupement d’ordres professionnels, avait alors souligné que cet anniversaire était l’occasion d’affiner et de mettre à jour cette loi. Tant les régulateur·rice·s que les législateur·rice·s cherchaient donc à réformer la réglementation, ce qui sous-entendait de modifier les champs d’exercice des professions de la santé.

La seconde étude de cas porte sur l’évolution de la législation en Nouvelle-Écosse. Après avoir fait un bref survol historique, nous nous pencherons sur la création du Nova Scotia Regulated Health Professions Network (NSRHPN) [réseau des professions de la santé réglementées de la Nouvelle-Écosse] entre 2012 et 2013, qui a établi un mécanisme permettant de faire évoluer les champs d’exercice en Nouvelle-Écosse. Nous évoquerons ensuite l’adoption, au printemps 2023, de la Patient Access to Care Act (PACA) [loi sur l’accès des patient·e·s aux soins], une loi qui a permis d’élargir les champs d’exercice et de faciliter la tâche aux professionnel·le·s de la santé d’ailleurs au Canada de venir exercer en Nouvelle-Écosse. Enfin, fin 2023, le gouvernement de la Nouvelle-Écosse a adopté une loi intitulée Regulated Health Professions Act (RHPA) [loi sur les professions de la santé réglementées], qui vise, une fois la réglementation élaborée et la loi promulguée, à transformer le secteur de la réglementation professionnelle.

3.1 Données et analyse

Des entretiens ont été menés auprès de spécialistes du domaine réglementaire. Neuf personnes ont été interrogées au Québec entre 2022 et 2023, et six autres en Nouvelle-Écosse (cinq en 2021 et une en 2024). La plupart occupaient des postes à responsabilité au sein d’ordres professionnels (directeur·rice général·e, secrétaire ou postes similaires). Certaines étaient des fonctionnaires ou des juristes travaillant dans le domaine de la réglementation. Les questions posées portaient sur les transformations du milieu de la réglementation professionnelle, les relations avec l’État et les différents facteurs de changement. Menés en anglais, les entretiens ont duré en moyenne une heure et se sont déroulés en ligne. Deux personnes québécoises ont répondu aux questions par écrit et en français. Les entretiens ont été enregistrés, avec l’autorisation des personnes interrogées, puis retranscrits. L’étude a été approuvée par un comité d’éthique universitaire. Pour des raisons d’anonymat, les données sur les postes et les appartenances des personnes interrogées ont été supprimées. Les données écrites proviennent de rapports publiés et de textes législatifs.

L’analyse des données issues des entretiens et des documents a d’abord consisté en un codage ouvert. C’est à ce stade que les tensions touchant à la compétence dans l’écologie de la réglementation professionnelle ont commencé à s’esquisser. Les étapes suivantes ont été d’ordre déductif. Les concepts clés ont été mis en lien avec le cadre théorique et une attention particulière a été accordée aux réponses touchant aux processus, aux relations entre l’État et les professions, aux facteurs de changement et à l’incidence de ces éléments sur l’évolution des champs d’exercice des professions.

4. québec

Le contexte ayant entouré l’adoption du Code des professions du Québec en 1973 a été documenté ailleurs (Dussault, 2005 ; LeBel, 2008 ; Prud’homme, 2012). Innovante, cette loi‑cadre a permis de définir un même cadre législatif pour l’ensemble des professions réglementées du Québec et d’établir un système de réglementation professionnelle encadrant l’exercice de ces professions à partir d’une collaboration entre organismes de réglementation et pouvoirs publics. Chaque ordre reconnu en vertu de cette loi est administré par un conseil de praticien·ne·s où sont représentés des membres du public et assujetti à la surveillance de l’Office des professions (Québec, 1973). Le Code a redéfini les missions confiées au CIQ, lui demandant d’encourager l’esprit de collaboration, la recherche et l’échange de bonnes pratiques. C’est cette loi qui a structuré de manière officielle l’écologie de la réglementation professionnelle au Québec. Il est important, aux fins de la discussion sur les champs d’exercice, de bien comprendre que le Code des professions réglemente la pratique de deux types de professions : (1) celles d’exercice exclusif, et (2) celles à titre réservé, mais qui n’ont pas de champ d’exercice exclusif. Chaque profession du premier groupe a bénéficié d’une loi propre, adoptée par l’Assemblée nationale, tandis que le second groupe a été défini en vertu de lettres patentes. Dans le premier groupe, dont le champ d’exercice est défini, on trouve de nombreuses professions de la santé (médecins, infirmier·ère·s, dentistes, pharmacien·ne·s, optométristes, technicien·ne·s en radiologie, denturologistes, opticien·ne·s, audioprothésistes, podiatres et chiropraticien·ne·s).

Près d’un quart de siècle plus tard, au début des années 2000, les champs d’exercice des professions de la santé ont fait l’objet d’un examen plus approfondi. Dans les années 1990, au moment où le gouvernement fédéral a commencé à réduire le financement des services de santé (Denis et al., 2022), le gouvernement du Québec a mis sur pied la Commission Bernier pour revoir les champs d’exercice des professions de la santé. À la même époque, plusieurs autres provinces, dont l’Ontario, l’Alberta et la Colombie-Britannique, se sont livrées à des enquêtes approfondies sur les champs d’exercice des professions de la santé. Il en a résulté un nouveau modèle de réglementation des professions de la santé définissant le profil des personnes autorisées à exercer certaines activités réservées. La plupart des tâches pouvaient être accomplies par plusieurs professions. On avait imaginé qu’un tel modèle de tâches réservées permettrait d’introduire un décloisonnement parmi les effectifs de santé et, peut-être, de remplacer des personnes coûtant cher par d’autres personnes moins bien payées (O’Reilly, 2000). La Commission Bernier avait formulé des recommandations similaires, qui avaient conduit, en 2002, à une révision du Code des professions.

La loi 90 est venue préciser les activités réservées aux professions de la santé et redéfinir les champs d’exercice de onze professions de la santé du secteur public (Québec, 2002). Il est important de souligner que des professions telles que la physiothérapie et l’ergothérapie, qui ne bénéficiaient auparavant que d’un titre réservé, ont alors obtenu le droit d’effectuer certaines activités réservées, accédant ainsi à un champ d’exercice mieux défini (seules les personnes membres d’un ordre pouvaient bénéficier de ces privilèges). Cette loi a permis également à des personnes non régies par un organe de réglementation d’exercer certaines activités sous supervision adéquate et dans certaines circonstances. Par ailleurs, elle a précisé le processus à suivre pour déterminer les tâches jusque-là réservées aux médecins, mais qui pouvaient désormais être déléguées au personnel infirmier (OIIQ, 2003 ; Québec, 2002). Comme dans d’autres provinces, les médecins ont continué à bénéficier du champ d’exercice le plus large et du niveau d’autorité le plus élevé au sein du système de santé. Cette loi a, d’une part, marqué l’élargissement du champ d’exercice du personnel infirmier et, d’autre part, permis l’arrivée des infirmier·ère·s praticien·ne·s au Québec (OIIQ, 2003). Ces évolutions visaient à mieux tirer parti des effectifs de santé dans une période d’austérité.

D’autres modifications ont été apportées aux champs d’exercice de certaines professions entre 2009 et 2020, mettant l’accent sur la souplesse, l’interdisciplinarité et l’optimisation des compétences (Québec, 2009). Ces réformes législatives ont, entre autres, permis d’élargir le champ d’exercice des infirmier·ère·s et celui des pharmacien·ne·s. Par exemple, le projet de loi 31, adopté en 2019, est venu étendre la compétence des pharmacien·ne·s, notamment en leur permettant de prescrire et d’administrer des vaccins, de renouveler des ordonnances et de remplacer un médicament par un autre. Des modifications législatives supplémentaires ont été apportées en 2020 (et promulguées en 2021) afin d’élargir le champ d’exercice des infirmier·ère·s praticien·ne·s et de leur permettre d’exercer indépendamment des médecins, de diagnostiquer des maladies et de préconiser des traitements médicaux (Québec, 2020).

En dépit de ces modifications législatives touchant aux champs d’exercice de certaines professions, on constate qu’en 2022, la plupart des professions québécoises « n’ont pas vu leur champ d’exercice mis à jour depuis des décennies » (CIQ, 2022a, p. 4). Plusieurs ordres avaient fait des demandes à cet égard. Toutefois, malgré une volonté de collaboration accrue, les velléités de changement s’étaient heurtées à des barrières d’ordre administratif et politique (CIQ, 2022a, p. 16 ; Laverdière, 2022 ; Laverdière et Régis, 2015). La CIQ (2022a) avait estimé que cette situation était particulièrement problématique, étant donné « l’explosion des connaissances scientifiques et des technologies » (p. 4). En mai 2022, le CIQ avait décrété que le cadre réglementaire en place « gliss[ait] dangereusement vers la désuétude » (CIQ, 2022f) et avait proposé une réforme radicale de l’ensemble du système ainsi qu’une modernisation des champs d’exercice (2022a, 2022b, 2022c).

Le gouvernement du Québec, préoccupé par la pénurie chronique des effectifs, entre autres difficultés liées au système de santé, avait également souligné la nécessité de faire des réformes en profondeur. En mars 2022, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS, 2022) avait annoncé son intention d’entreprendre un vaste projet de réforme visant à rendre le système de santé « plus humain, plus performant ». Les changements proposés étaient considérables. Ils touchaient notamment à la modification du mode de rémunération des médecins et à l’élargissement des soins primaires pouvant être dispensés par les infirmiers·ère·s praticien·ne·s, les auxiliaires médicaux·ales et les pharmacien·ne·s (Bellerose, 2023 ; CBC, 2022). La réforme visait également le « décloisonnement des champs de pratique des travailleurs et des professionnels de la santé et des services sociaux pour favoriser un accès plus rapide aux soins pertinents, prodigués par les ressources compétentes » (CIQ, 2022e, p. 5 ; MSSS, 2022).

Le CIQ (2022a, 2022b, 2022e) avait répondu en publiant plusieurs rapports. Tout comme ses homologues des pouvoirs publics, il avait souligné la gravité de la crise frappant le secteur de la santé et déclaré que « [l]’utilisation de l’ensemble des expertises professionnelles [était] plus importante que jamais » (CIQ, 2022e, p. 5). Toutefois, il avait immédiatement souligné que le ministère n’avait pas précisé ce qu’il entendait par le « décloisonnement des activités professionnelles ». Il avait notamment fait valoir qu’un « décloisonnement » qui entraînerait le débordement des champs d’exercice des domaines de compétences poserait potentiellement des risques pour le public. Ses membres avaient fait référence à des évolutions inquiétantes observées récemment dans les établissements de santé, notamment des situations où certains effectifs de santé non membres d’un ordre professionnel s’étaient vu demander d’effectuer des activités réservées et d’autres tâches relevant du champ d’exercice de professions régies par un organe de réglementation. Le CIQ avait également souligné que certain·e·s responsables de structures de santé exerçaient des pressions pour que le personnel exerce au-delà de ses compétences, soit « selon les grilles ministérielles de compétences plutôt que celles des ordres professionnels » (CIQ, 2022e, p. 7). À ces égards comme à d’autres, le CIQ avait fait valoir que ce « décloisonnement » était susceptible de mettre en danger le public, et donc de saper la raison d’être de la réglementation professionnelle.

Pour répondre à la crise du système de santé, le CIQ (2022e, p. 10-17) avait formulé plusieurs recommandations. La première consistait à tirer pleinement parti des champs d’exercice des effectifs de santé et des services sociaux, et à assurer leur intégration efficace au sein du milieu. En effet, de nombreuses professions paramédicales sont sous-utilisées. Le rapport préconisait également l’élargissement des champs d’exercice de certaines professions. Plus particulièrement, il proposait d’étendre à différentes professions de la santé la pose d’un diagnostic (activité réservée jusqu’alors extrêmement restreinte) de manière à faciliter l’accès aux soins. La deuxième recommandation mettait l’accent sur la collaboration interprofessionnelle et l’assouplissement de la réglementation afin de faciliter l’évolution des champs d’exercice. La troisième proposait de recourir davantage aux effectifs exerçant hors du système de santé publique, de manière à réduire les temps d’attente et à élargir le bassin d’effectifs de santé, ce qui demanderait sans doute de modifier le système d’assurance maladie. Les changements proposés exigeraient, entre autres, une meilleure organisation et une meilleure coordination, une amélioration dans l’évaluation du fonctionnement du système et une souplesse réglementaire accrue.

Bien que le gouvernement et le CIQ n’aient pas vraiment été du même avis quant aux modifications à apporter aux champs d’exercice, il ressort clairement des documents publiés en 2022 par ces deux acteurs une volonté commune de poursuivre la réforme. Après la réélection du gouvernement Legault à l’automne 2022 (la réforme du système de santé ayant constitué un élément clé du programme de son second mandat au pouvoir), la présidente du CIQ, Mme Boué, avait affirmé dans un communiqué que le CIQ « souhait[ait] travailler conjointement avec la ministre […] afin de moderniser le système professionnel et ses lois » (CIQ, 2022g).

Au moment où ces entretiens se sont déroulés, soit entre la fin de l’année 2022 et le début de l’année 2023, les débats sur l’évolution des champs d’exercice étaient déjà en cours. Toutefois, plusieurs responsables d’organismes de réglementation ont exprimé leurs inquiétudes quant à leur nature, faisant valoir que l’urgence à laquelle était confronté le gouvernement faisait que celui-ci était moins enclin à la concertation que par le passé.

Les précédentes modifications apportées aux champs d’exercice ont été décrites de la manière suivante :

… un processus très rigoureux. Analyser, examiner le potentiel négatif d’une modification, en discuter avec tous les collèges disposant du savoir nécessaire pour affirmer : « Oh, attendez, attendez, on ne peut pas faire ça, parce que cela va poser des problèmes au public. »

no 86

Autrefois, les acteur·rice·s étatiques s’étaient réellement montré·e·s en faveur de la concertation, même lorsque certaines professions avaient été réticentes à s’engager :

Les politicien·ne·s et le ministre de la Santé avaient dit aux [ordres] : « Il faut que vous travailliez ensemble. » […] À l’époque, on avait déjà un gros problème d’accès aux soins. Le ministre de la Santé avait dit : « Je n’imposerai rien, mais vous devez travailler ensemble et revenir vers moi avec des propositions de changement. »

no 86

Ces concertations pouvaient demander des années de travail, mais la prudence était considérée comme l’approche la plus raisonnable pour assurer la protection du public :

J’estime que c’est important parce qu’on ignore ce que l’on ne sait pas […] Quand une personne estime que quelque chose [à propos d’une tâche donnée] est facile à faire, il s’en trouve une autre pour en souligner les risques […] Il ne s’agit pas de querelles de territoire, mais bien de protection du public.

no 86

Plusieurs des personnes interrogées ont déclaré que le gouvernement du Québec prévoyait de rapidement mettre en oeuvre des changements radicaux, et ne souhaitait pas consacrer le temps nécessaire à la recherche de solutions concertées. Même si le ministère de la Santé et des Services sociaux « mène actuellement […] de gros travaux sur l’élargissement des pratiques » (no 80), il n’a pas montré « beaucoup d’appétit pour revoir le système en profondeur » (no 87). Plusieurs responsables d’organismes de réglementation craignaient que les responsables politiques ne fassent adopter ces changements sans les consulter :

Je ne suis pas certaine que le gouvernement soit à l’écoute des acteurs du système — Office [des professions], CIQ, ordres — quant aux changements à apporter. Le MSSS semble avoir sa vision, peu nuancée, selon laquelle « c’est compliqué » et ce sont les ordres qui rendent ça compliqué […] J’ai l’impression — et une certaine crainte — que si le gouvernement décide d’opérer une révision majeure du système professionnel, il le fera selon ses envies et croyances, sans forcément nous consulter.

no 80

Lors des entretiens, plusieurs responsables d’organismes de réglementation ont expliqué que le processus était aujourd’hui moins collaboratif, qu’il était encadré par des responsables des ressources humaines qui leur demandaient de rédiger des « listes de voeux » précisant la délimitation des champs d’exercice souhaitée. Cette approche a eu pour effet de limiter les échanges entre organismes régulateurs et, partant, la possibilité de définir les tâches pouvant être le plus facilement déléguées et la manière de procéder, afin d’optimiser la sécurité du public. Certaines personnes ont exprimé leur inquiétude :

Je dirais qu’un vent de panique s’est emparé de notre gouvernement. Le ministre de la Santé a donc confié ça aux ressources humaines […] Ça n’a plus rien à voir avec la façon dont on travaillait [avant], quand on travaillait avec les ordres. L’opération que nous menons est dirigée par les RH, qui n’ont — disons-le, même sans vouloir faire preuve de méchanceté — aucune compétence pour travailler sur ce dossier. Le ministre de la Santé a donc demandé aux responsables des RH d’élargir les champs d’exercice. Chacun des collèges a été invité à rédiger une liste de voeux […] et aucun de ces voeux ne sont en phase […] C’est effrayant. »

no 86

Cette personne avait précisé ses craintes :

J’ai un peu peur de ce qui va arriver au public au Québec […] C’est en raison du risque qu’elles représentent pour les patient·e·s que certaines activités sont réservées. On ne peut donc pas se contenter de les ouvrir à tout le monde en disant : « Allez-y, tout le monde obtiendra gain de cause » sans s’être livré à une analyse approfondie ni avoir examiné ce que chaque formation comporte, par exemple.

D’autres ont exprimé leur inquiétude vis-à-vis de l’accent mis sur le nombre d’effectifs dont il faudrait disposer pour répondre à la demande de soins, plutôt que sur les compétences des personnes et sur la sécurité du public. Une des personnes interrogées, en parlant de la pénurie d’effectifs au moment de la pandémie, a précisé qu’en temps de crise, on pouvait faire appel à des gens pour boucher des trous « qui n’étaient pas entièrement compétents. Il faut des gens pour effectuer le travail, donc on prend des personnes même si leur profil n’est pas idéal. On fait ça parce qu’on a besoin de gens. (no 82) »

Toutefois, elle a souligné que cette solution n’était pas viable sur le long terme et que la « mission des ordres professionnels […] c’était d’assurer la protection et la sécurité du public ». Les responsables des organismes de réglementation professionnelle ont fait valoir des approches prenant en compte compétence et sécurité et ont également souligné leur crainte de voir les responsables politiques, dans leur empressement à disposer d’effectifs suffisants, ignorer leur expertise et leurs inquiétudes. Leurs préoccupations portaient sur les éventuelles incidences négatives des réformes qui pourraient affecter le public à long terme.

Les responsables des ordres professionnels du Québec ont réagi en revendiquant leur expertise pour évaluer la compétence des professionnel·le·s de la santé dans le but d’assurer la protection du public. Dans un autre document, le CIQ (2022d) avait recommandé au gouvernement de « respecter l’expertise des ordres en matière de protection du public » et de soutenir les efforts déployés par les ordres pour mettre en place des mécanismes qui répondent de façon sécuritaire aux impératifs du système de santé. En outre, les personnes interrogées dans le cadre de ces entretiens ont déclaré ce qui suit :

Nous avons rappelé au gouvernement que oui, d’accord, on pouvait avoir des chevauchements de champs d’exercice, mais qu’on ne pouvait pas, disons, s’approprier le champ d’exercice d’autrui. Il faut que ces décisions soient prises en fonction de compétences. Notre plus gros souci, c’est que le gouvernement a refusé de modifier nos règlements administratifs de manière adéquate. Ce qu’il voulait, en fait, c’est que les bras et les jambes fonctionnent indépendamment du cerveau et des compétences qui s’y rattachent. C’est ça, notre plus forte inquiétude […] Il est faux de prétendre que [n’importe quelle catégorie de personnel] peut déborder de son champ d’exercice et complètement prendre la place [d’une autre, simplement] parce qu’on a une pénurie d’effectifs.

no 79, c’est moi qui souligne

Les organismes de réglementation ont ensuite mis en avant leur expertise en réglementation professionnelle — expertise incontournable pour articuler les changements d’orientation autour de la protection du public et de la compétence des professionnel·le·s. Pour utiliser les termes de la théorie des écologies, on peut dire que les organismes de réglementation ont revendiqué leur compétence dans l’écologie de la réglementation professionnelle, ainsi que leur autorité à y travailler de concert avec d’autres parties prenantes, de manière à faire évoluer la division du travail dans l’écologie des professions. Ces organismes ont critiqué les « décisions hâtives » des responsables politiques et des gestionnaires du milieu de la santé, lesquelles sont guidées par le nombre d’effectifs disponibles sans égard aucun pour la compétence, le processus et la sécurité du public. Les personnes interrogées ont plutôt insisté sur le fait que des évolutions d’importance étaient envisageables, mais que celles-ci nécessiteraient de la réflexion, du temps et un remaniement des politiques gouvernementales. Les organismes de réglementation ayant « la charge d’encadrer le risque de préjudice et d’assurer la protection du public » (no 85), ils se demandent comment ils pourraient s’acquitter de leur mission si les champs d’exercice étaient modifiés de manière aléatoire. Non contents d’affirmer leur expertise, ces organismes ont donc invoqué la logique des professions pour contrer la logique organisationnelle (ou de marché) mise en avant par les responsables politiques pour rapidement mettre en place leurs réformes.

Par la suite, on a pu observer des améliorations sur le plan de la concertation entre ordres professionnels et pouvoirs publics. Au printemps 2023, Sonia LeBel, ministre responsable de l’application des lois professionnelles et de l’Administration gouvernementale et présidente du Conseil du trésor, a annoncé un grand projet de modernisation du système professionnel (de l’écologie des professions). Elle avait alors indiqué que « les grandes phases de ce projet de modernisation se fer[aient] en collaboration étroite avec l’Office des professions et le CIQ ». En outre, des consultations approfondies allaient être organisées à l’automne. Au moment de la rédaction de ces lignes, ces concertations se poursuivent encore. On ne sait pas très bien si elles permettront de dépasser les querelles de compétence qui ébranlent le secteur de la réglementation professionnelle, notamment à propos des questions d’expertise et d’autorité en matière d’attribution des tâches ou encore les discordances de logique que ces entretiens ont mises en évidence — certaines personnes avaient accusé les responsables politiques de se soucier davantage du nombre d’effectifs de santé que de leur capacité à exercer sans mettre le public en danger. On ne sait pas non plus si la collaboration entre les ministres et le CIQ porte sur le décloisonnement des activités professionnelles.

5. nouvelle-écosse

En Nouvelle-Écosse, les champs d’exercice des professions de la santé sont précisés dans des textes législatifs réglementant des professions particulières, et ce, depuis le début du xxe siècle. Néanmoins, il a fallu attendre le début du xxie siècle pour que les champs d’exercice soient définis de manière plus précise dans les textes (voir, par exemple, la législation relative à la réglementation des soins infirmiers adoptée en 2006 et celle relative au secteur pharmaceutique, adoptée en 2011-2012). Ces changements se sont faits au coup par coup. Contrairement à ce qu’il existe au Québec et dans d’autres provinces, il n’y a pas de loi-cadre régissant les groupes professionnels en Nouvelle-Écosse.

La situation a commencé à évoluer vers 2010, lorsque les organismes de réglementation des professions de la santé de la Nouvelle-Écosse ont montré une volonté de concertation accrue et se sont donné des objectifs communs. C’est à cette époque que ces organismes ont créé le NSRHPN. L’une des personnes interrogées s’est exprimée ainsi :

En Nouvelle-Écosse, nous avons eu de la chance, car nous [organismes de réglementation] avons toujours fait preuve de collégialité et d’esprit de collaboration. En 2010, nous nous sommes donc demandé comment renforcer notre collaboration. Comment créer un cadre réglementaire qui puisse nous offrir davantage de souplesse quant à nos champs d’exercice ? Nous avons donc constitué, par voie législative, le réseau des professions de la santé réglementées. Tandis que d’autres provinces avaient opté pour une loi-cadre qui regroupait l’ensemble des professions au sein d’un même cadre [réglementaire], nous avons créé un modèle réglementaire collaboratif.

no 37

À l’instar du CIQ au Québec, ce réseau a permis au départ aux organismes de réglementation d’échanger des idées, de réfléchir à des manières de travailler ensemble et d’établir conjointement « de bonnes pratiques de réglementation […] en travaillant de concert pour faire en sorte que tout le monde y arrive » (no 34). Ses membres bénéficient d’une supervision réciproque et s’incitent mutuellement à appliquer les bonnes pratiques réglementaires.

La Regulated Health Professions Network Act [loi sur le réseau des professions de la santé réglementées], adoptée en 2012 et promulguée en 2013, est venue apporter une reconnaissance officielle au réseau et à sa mission, qui consiste à promouvoir les échanges collaboratifs pour défendre les intérêts du public (Nova Scotia, 2012, art. 5). Cette loi s’est inscrite dans la volonté du gouvernement néo-démocrate de renforcer la collaboration et le travail d’équipe dans le secteur des soins de santé (Lahey, 2013). Il était prévu que tous les organismes de réglementation des professions de la santé et des services sociaux de la province y soient représentés. Quatre domaines de collaboration ont été mis en avant : (1) les enquêtes sur les fautes professionnelles et les plaintes du public ; (2) la promotion des bonnes pratiques et le renforcement des moyens en matière de réglementation ; (3) la promotion et la mise en valeur de l’exercice interprofessionnel ; (4) la redéfinition des champs d’exercice. Ce réseau allait également constituer « un interlocuteur unique pour les pouvoirs publics et autres structures aux fins d’échange et de consultation sur des questions touchant à la réglementation des professions de la santé » (Nova Scotia, 2012, art. 6d). Il serait financé par les organismes de réglementation du secteur de la santé, et bénéficierait au départ du soutien financier du ministère de la Santé.

L’accent mis sur les champs d’exercice se révèle particulièrement pertinent. Plusieurs autres provinces, comme le Québec, avaient adopté une approche systématique pour définir les champs d’exercice des professions de la santé. À l’inverse, en Nouvelle-Écosse, on espérait que le réseau représenterait une plateforme de négociation et d’assouplissement des champs d’exercice. En vertu de cette loi, ce réseau était chargé d’élaborer des processus collaboratifs « à suivre lorsqu’une profession de la santé réglementée cherchait à apporter des modifications à son champ d’exercice » (Nova Scotia, 2012, art. 15a). La loi permettait aux professions réglementées dont les champs d’exercice se chevauchaient de « conclure un accord […] concernant leurs champs d’exercice respectifs » (art. 17.2). Cet accord pouvait prendre la forme d’une « interprétation contraignante » des champs d’exercice professionnels, ou d’une définition des procédures permettant de traiter ces questions de manière continue. Ces accords devaient être communiqués à tous les membres du réseau ainsi qu’au ministre de la Santé, lequel détenait le pouvoir de les approuver ou de les révoquer. Il faut souligner que les professionnel·le·s exerçant dans le cadre d’un tel accord se devaient d’exercer conformément à leur champ d’exercice. Ainsi, cette loi a établi un mécanisme permettant aux organismes de réglementation des professions de la santé de résoudre les querelles de territoire interprofessionnelles en faisant évoluer les champs d’exercice de manière collaborative.

En établissant ce réseau, cette loi a marqué une étape importante, à savoir le début du processus d’officialisation d’une écologie de la réglementation professionnelle (du secteur de la santé) en Nouvelle-Écosse. Elle a réuni l’ensemble de ces organismes dans un même texte législatif et établi les conditions de leur collaboration au sein de cette écologie. Les personnes que nous avons interrogées ont souligné que ce texte reflétait « l’esprit de collaboration » qui régnait dans la province, tant entre les organismes de réglementation qu’entre ces derniers et les pouvoirs publics (no 87). Par ailleurs, ce texte, tout en entérinant l’autorégulation des professions de la santé, a affirmé l’autorité de l’État dans l’écologie de la réglementation professionnelle, en accordant au ministère de la Santé un droit de veto sur les mesures proposées par le réseau. Cependant, on ne peut pas dire qu’il ait été efficace en tant que mécanisme de transformation des champs d’exercice. Les membres du réseau n’avaient des pouvoirs que limités puisque l’approbation du ministère était nécessaire à l’adoption de tout changement. En outre, le réseau n’aurait apparemment apporté qu’une seule modification aux champs d’exercice au cours de la décennie ayant suivi l’adoption de cette loi.

Pendant la pandémie, l’inquiétude vis-à-vis de la pénurie des effectifs de santé est allée grandissant en Nouvelle-Écosse. Néanmoins, les modifications apportées aux champs d’exercice pendant cette crise ont été peu nombreuses. Parmi les exceptions, on peut citer l’autorisation de prescription accordée aux infirmier·ère·s autorisé·e·s (IA) (ICIS, 2023), quoique celle-ci eût été précédée par plusieurs années de pourparlers. À partir du 1er janvier 2022, les IA ayant suivi une formation spécialisée ont bénéficié d’une autorisation de prescription dans certains domaines et pour des problèmes de santé déterminés par leur employeur (NSCN, 2022). En 2021, lors de nos entretiens, les responsables d’organismes de réglementation ont insisté sur le fait que toute modification apportée aux champs d’exercice devait se faire de manière collaborative. En période de crise, lorsque « les intérêts publics rivalisent les uns avec les autres » et que le poids accordé à chaque critère évolue, « il faut des gens [organismes de réglementation] qui sachent là où placer les garde-fous et faire des concessions pour, au bout du compte, préserver l’intérêt public » (no 37).

Les inquiétudes concernant le système de santé persistèrent et, en 2021, un gouvernement conservateur fut élu, avec pour mission de remettre sur pied le système de santé de la province (CBC, 2023 ; Kimber, 2021). L’inquiétude du milieu politique s’amplifia en janvier 2023, lorsqu’on apprit qu’une femme était décédée en Nouvelle-Écosse le 31 décembre 2022 après avoir passé la journée aux urgences sans recevoir de soins adéquats. La nouvelle fit du bruit au Canada et dans le reste du monde (Cecco, 2023 ; Seguin, 2023). Tim Houston, le premier ministre, prit des mesures immédiates. Il invita les parties prenantes du secteur de la santé, notamment des organismes de réglementation, des groupes syndicaux, des membres du milieu hospitalier et des membres du public (Patil, 2023), à une table ronde où il demanda aux personnes présentes de travailler de concert pour remettre le système sur pied. Si de nombreuses pistes furent évoquées lors de cette réunion, l’élargissement des champs d’exercice des professions de la santé figura parmi les questions mises en avant par Tim Houston dans les médias (Patil, 2023). Bien que les problèmes du secteur de la santé eussent été abordés de manière globale, la nécessité de modifier la réglementation devint évidente.

Peu de temps après, en mars 2023, le gouvernement présenta un projet de loi visant à modifier la manière dont les champs d’exercice des professions de la santé seraient déterminés. En dépit d’années de solide coopération entre le ministère de la Santé et les organismes de réglementation des professions de la santé, ces derniers ne furent informés de l’existence de ce projet que quelques heures avant sa présentation. Les parties prenantes eurent l’occasion de donner leur avis quelques jours plus tard, lors de l’examen du projet de loi 256, la PACA, par le comité chargé des modifications législatives de l’Assemblée législative. En s’exprimant devant le comité, les organismes de réglementation et les juristes qui les représentaient soulignèrent clairement que « ni le réseau ni les organismes de réglementation des professions de la santé de la Nouvelle-Écosse n’avaient été consultés à propos du projet de loi 256 » (Hickey et al., 2023). Également intitulée « Loi visant à réduire les obstacles administratifs aux prestations de soins de santé », la loi détenait comme objectif affiché

[d’]améliorer l’accès aux soins en ouvrant davantage la Nouvelle-Écosse aux professionnel·le·s de la santé venant de l’extérieur de la province, de manière à ce que chaque catégorie de personnel puisse mettre à profit l’ensemble de sa formation et que les lourdeurs administratives soient allégées, notamment en incitant les entreprises à baisser leurs exigences administratives à l’égard du personnel de santé

Nova Scotia, 2023a, art. 2

La loi prévoyait l’élargissement des champs d’exercice, sans toutefois préciser le sens du mot « élargissement » ni la manière dont ces champs d’exercice seraient réglementés. Controversé, ce texte de loi habilita le gouvernement à prendre des décisions portant sur l’élargissement des champs d’exercice et sur les champs d’exercice professionnels en général. Il renforça ainsi l’autorité des pouvoirs publics dans ce domaine (tout en affaiblissant le rôle des organismes de réglementation).

Les organismes de réglementation avaient exprimé de nombreuses inquiétudes. L’un des principaux sujets de discorde concernait les articles relatifs à l’élargissement des champs d’exercice, en particulier la promesse voulant que « l’ensemble des professionnel·le·s de la santé puissent mettre à profit la pleine ampleur de leur formation ». Ils avaient fait valoir que, si le personnel de santé bénéficiait d’une formation générale, dans la pratique, certaines compétences étaient développées dans des domaines particuliers, tandis que d’autres pouvaient s’atrophier. Dans un mémoire qui avait suscité l’attention des médias, Gus Grant (2023), le secrétaire du College of Physicians & Surgeons [collège des médecins et chirurgiens], avait expliqué que le noeud de la question reposait dans la compétence, et non dans la formation :

Les professions de la santé et les organismes de réglementation parlent de compétence, dont la formation ne constitue qu’une composante. Nous y incluons l’expérience, sa validité, les habiletés dont a fait preuve une personne et ses activités de perfectionnement professionnel. Prenons un exemple : il y a 25 ans, j’ai été formé aux accouchements. Le dernier accouchement que j’ai fait, c’était il y a 20 ans. Je suis formé aux accouchements. Aujourd’hui, je n’ai plus la compétence nécessaire et ne devrais plus être autorisé à faire cette activité. Ce n’est qu’un simple exemple, mais qui illustre bien la nécessité de faire appel au milieu professionnel au moment de l’élaboration des réglementations.

En sus de souligner les modifications ou nuances devant être apportées à certains articles de ce texte législatif, de nombreux responsables d’organismes de réglementation avaient également exprimé leur consternation vis-à-vis du fait que les pouvoirs publics ne les aient pas consultés lors de l’élaboration de ce texte et que la sécurité du public ne constituait pas le critère absolu encadrant les questions d’élargissement des champs d’exercice (Avery, 2023) ; si ce texte met l’accent sur l’« accès », il ne fait aucunement mention de la sécurité. Dans leurs mémoires, ces responsables avaient fait valoir à plusieurs reprises le rôle important des organismes de réglementation dans les prises de décision touchant aux champs d’exercice :

S’il faut assouplir la législation, la sécurité des patient·e·s doit également constituer un critère primordial lors du processus d’élargissement des champs d’exercice. C’est l’organisme de réglementation d’une profession donnée qui est le mieux placé pour déterminer si une catégorie professionnelle ou toute une profession dispose des compétences nécessaires.

Avery, 2023

Le projet de loi […] ne tient pas compte du rôle que les organismes de réglementation doivent jouer pour autoriser les prestataires de soins de santé à bénéficier d’un élargissement de leurs champs d’exercice.

Smith, 2023

Les organismes de réglementation des professions de la santé sont les partenaires des pouvoirs publics dans ce dossier. Nous avons l’expertise nécessaire pour faire les choses correctement.

Zwicker, 2023

Au bout du compte, ce sont ces organismes qui sont les experts dans leurs secteurs professionnels respectifs. Nous espérons que les pouvoirs publics y seront sensibles et s’appuieront sur notre expertise lorsqu’ils réfléchiront à l’élargissement des champs d’exercice.

Bryan, 2023

Ainsi, les responsables des organismes de réglementation ont réaffirmé leur expertise et leur compétence dans l’écologie de la réglementation professionnelle. Selon ces responsables, ce texte législatif a souligné la volonté, de la part des acteurs étatiques, de redéfinir l’équilibre des pouvoirs dans l’écologie de la réglementation professionnelle et d’élargir le contrôle de l’État. Il a autorisé l’État à modifier radicalement les champs d’exercice, « avec pour seule obligation celle de consulter les organismes de réglementation » (Stratford, 2023). Pour ces organismes, ces dispositions, associées à l’élaboration de ce projet de loi sans qu’ils aient suffisamment été consultés, ont contribué à une « érosion de la confiance entre l’État et les professions de la santé réglementées » (Kowalczyk, 2023, p. 2). Cette loi autorise l’État à s’ingérer dans les « affaires réglementaires indépendantes » d’une manière susceptible de nuire aux intérêts du public (Stratford, 2023, p. 1). Les organismes de réglementation ont fait valoir que l’État devrait non seulement s’intéresser à « avoir davantage » d’effectifs, mais aussi à « mieux en tirer parti » (Zwicker, 2023, p. 3). À l’instar de leurs homologues québécois, les organismes de réglementation de la Nouvelle-Écosse ont donc accusé l’État de se soucier davantage du nombre d’effectifs disponibles que de la compétence et de l’efficacité de ces derniers. Ils ont remis en question la logique de marché et la logique administrative qui sous-tendent ce projet de loi en leur opposant la logique des professions, laquelle met l’accent sur l’expertise, la compétence et la sécurité du public.

Malgré les efforts déployés par ces organismes pour affirmer leur autorité, leur expertise, « leur expérience directe, leur perspective singulière et leurs précieux conseils » dans ce domaine (Hickey et al., 2023, p. 2), le gouvernement n’a pas tenu compte de leur expérience. Aucun des amendements et des révisions proposés n’a été intégré à la législation. Néanmoins, la loi adoptée pèche par une absence de précisions concernant l’élargissement des champs d’exercice. Le flou qui règne à cet égard soulève des questions quant à son potentiel d’efficacité. Il faut toutefois noter une évolution positive, à savoir que les champs d’exercice ne seront plus définis par des textes législatifs, mais par des réglementations, ce qui permettra de les modifier plus facilement à l’avenir.

Plus tard dans la même année, en octobre 2023, l’élaboration de la RHPA, une loi-cadre visant à réglementer toutes les professions de la santé dans la province, vint modifier la réglementation des professions de la santé de la Nouvelle-Écosse de manière plus conséquente. Les organismes de réglementation avaient été consultés quelques années plus tôt, même si cette consultation touchait davantage « à la forme qu’au fond » (no 87). On ne leur avait pas donné la possibilité d’examiner le texte ni de le commenter avant la première lecture du projet de loi au parlement (Hickey et Baxter, 2023 ; Laroche, 2023). En outre, celui-ci avait été présenté à une période où bon nombre d’organismes de réglementation participaient à un congrès national. Les parties prenantes n’avaient presque pas eu le temps d’élaborer une réponse. Seul·e·s les juristes représentant le réseau avaient été là pour s’exprimer devant le comité chargé des modifications législatives et faire part de leurs inquiétudes concernant ce projet de loi (Hickey et Baxter, 2023). L’opposition ayant fait obstruction, cela avait ralenti l’avancée des dossiers de l’assemblée pendant quelques semaines et permis aux organismes de réglementation de demander quelques changements mineurs au gouvernement (Gorman, 2023). La RHPA fut adoptée le 17 novembre 2023. Tout comme la PACA, il semble que cette nouvelle loi (RHPA) ait représenté un « changement très net dans les relations entre le gouvernement et les organismes de réglementation » (no 87) en Nouvelle-Écosse. Ce texte place l’autorité de l’État au-dessus de celle des organismes de réglementation des professions de santé, lui conférant notamment le droit de passer outre un organisme donné pour délimiter les champs d’exercice lorsque l’État considère que ce dernier ne fonctionne pas de manière efficace. Cette loi l’autorise également à intervenir dans toutes sortes de questions qui touchent aux prises de décision réglementaires (NS, 2023b, art. 12-14). Les tentatives déployées par les organismes de réglementation pour affirmer leur expertise et faire valoir la logique des professions au moment d’élaborer des politiques n’ont pas permis de modifier ce texte de loi. Néanmoins, il semblerait qu’une collaboration se mette en place à propos des règlements prévus par ce texte de loi.

6. conclusion

Dans le contexte des pénuries de main-d’oeuvre consécutives à la pandémie de COVID-19, les gouvernements provinciaux ont cherché à mieux tirer parti des effectifs de santé (et de renforcer ces derniers en faisant appel à l’immigration et à la mobilité interprovinciale). En Nouvelle-Écosse et au Québec, une attention particulière a été accordée aux champs d’exercice des professions de la santé, le plus souvent en les intégrant aux textes de loi ou aux règlements prévus par ces textes, lesquels précisent qui peut effectuer certains gestes médicaux. Plusieurs réformes sont en cours. Celles-ci visent à assouplir les champs d’exercice et à servir des objectifs politiques en rapport à la résolution des crises affectant aujourd’hui le secteur de la santé. La manière dont ces réformes sont menées a suscité l’inquiétude de certain·e·s responsables de la réglementation des professions de la santé. Il a été reproché aux responsables politiques de ces deux provinces d’avoir fait fi de l’expertise de ces organismes et de vouloir apporter des changements de manière moins collaborative que par le passé. Les organismes de réglementation ont réagi en invoquant la logique des professions et en faisant valoir leur expertise.

La théorie des écologies permet de mieux comprendre ces processus et ces querelles. Dans les provinces du Québec et de la Nouvelle-Écosse (ainsi que dans de nombreuses autres), l’écologie d’État et celle des professions se chevauchent. C’est dans cet espace de chevauchement qu’a vu le jour l’écologie de la réglementation professionnelle. Traditionnellement, l’écologie de la réglementation professionnelle a été caractérisée par une concertation entre organismes de réglementation et acteur·rice·s étatiques sur les questions de réglementation des professions (et sur le règlement des querelles de compétence dans l’écologie des professions). Les organismes de réglementation étaient encouragés à se concerter mutuellement et à travailler avec l’État pour résoudre leurs différends, ce dont ils étaient reconnaissants, quoique parfois agacés par les lourdeurs de l’État lorsqu’il s’agissait de mettre en oeuvre des réformes. Toutefois, les récents changements d’orientation mis en place pour répondre aux pénuries d’effectifs de santé et aux crises qui en ont découlé semblent refléter un esprit de collaboration moindre, ainsi qu’une logique organisationnelle et une logique de marché, au détriment d’une logique des professions. En conséquence, des querelles de compétence ont surgi au sein de l’écologie de la réglementation professionnelle pour savoir qui disposait de l’expertise nécessaire pour décider de la compétence de praticien·ne·s donné·e·s, des champs d’exercice et d’autres questions s’y rapportant. Au passage, les organismes de réglementation ont affirmé que leur savoir et leur expérience n’étaient pas appréciés à leur juste valeur par les pouvoirs publics, lesquels disposent aujourd’hui de davantage d’autorité en matière de changement. Les responsables d’organismes de réglementation demandent que les décisions touchant aux champs d’exercice comportent une évaluation de la compétence et du risque (domaines d’expertise de ces organismes), d’où leur insistance sur le rôle prépondérant que ces organismes devraient jouer dans l’élaboration des politiques dans ce secteur. Ces arguments plaident également en faveur du maintien de l’autorégulation professionnelle.

En dépit des différences entre le système réglementaire du Québec et celui de la Nouvelle-Écosse, les inquiétudes soulevées par ces organismes (en matière de collaboration et de reconnaissance d’expertise) sont extrêmement semblables. Elles reflètent ainsi des tensions et des querelles de compétence de plus grande ampleur au sein des écologies de la réglementation professionnelle. Toutefois, dans ces deux provinces, les faits montrent que la collaboration se poursuit au sein de cette écologie. Au Québec, il semblerait que le gouvernement collabore davantage avec les ordres sur le dossier de révision du Code des professions, mais on ignore si cette collaboration s’étendra aux questions touchant aux champs d’exercice. En Nouvelle-Écosse, un nouveau texte de loi confère à l’État le pouvoir de prendre des décisions concernant les champs d’exercice, seule une « consultation » des organismes de réglementation étant requise ; toutefois, un travail de collaboration est en cours à propos des réglementations au titre de cette nouvelle loi, la RHPA.

Il reste à voir l’influence qu’exerceront désormais les organismes de réglementation professionnelle. On constate néanmoins que l’écologie de la réglementation professionnelle est en évolution. En effet, l’autorité de l’État semble s’accroître, ce qui pourrait avoir une incidence sur les questions de compétence et de division du travail dans l’écologie des professions. Si l’on ignore encore comment ces changements se matérialiseront, les données recueillies portent à croire que l’évolution des champs d’exercice professionnels est susceptible d’être guidée par des questions d’ordre politique, une logique de marché et une logique administrative.