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Dossier : Santé mentale au coeur de la ville II

Culture de centre-ville et santé mentale : une réflexion anthropologique

  • Cédric Andrès

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  • Cédric Andrès
    Médecin psychiatre, chef du service interne de psychiatrie, CHUM-Notre-Dame
    Professeur adjoint de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal
    Psychiatre en charge de plusieurs communautés du Nunavik

Couverture de Santé mentale au coeur de la ville II, Volume 37, numéro 1, printemps 2012, p. 7-211, Santé mentale au Québec

Corps de l’article

Vivre en ville, vivre en campagne, vivre en banlieue : trois atmosphères très différentes les unes des autres, qui répondent parfois aux besoins des personnes mais qui bien souvent sont des passages obligés pour atteindre un but : compléter des études, accumuler de l’argent pour fonder une famille, fuir un passé douloureux et même traumatique, se rapprocher de ressources tels les organismes communautaires ou les associations, etc. Par conséquent, les grands centres urbains doivent composer avec une population très hétéroclite : du plus riche au plus pauvre, du plus fonctionnel au plus mésadapté, de l’universitaire à l’analphabète, sans oublier ceux qui se trouvent entre ces extrêmes. Comment un tel milieu influence-t-il l’équilibre psychique des gens qui y habitent ? Telle est la question à la base de ce texte qui ne se veut pas une revue de littérature sociologique, anthropologique ou ethnologique, mais la mise sur papier d’une série de réflexions de professionnels travaillant en santé mentale.

À la base de toute relation d’aide se trouve la rencontre entre deux personnes, entre deux conceptions du monde, entre deux « cultures ». Nous développerons dans une première partie les enjeux transculturels propres aux grands centres urbains. Mais toutes ces « cultures » qui se côtoient ne forgent-elles pas une culture spécifique aux centres-villes ? Après avoir tenté de définir cette culture spécifique, nous aborderons comment une personne peut se développer et créer son identité au sein de cette réalité urbaine, et les répercussions sur les notions de rôles et de hiérarchie sociale. Une autre particularité des centres-villes est la grande concentration de population sur un territoire. La proximité et l’isolement relatif, facteurs fortement contributifs à la santé mentale des populations vivant dans les grands centres urbains seront par la suite abordés. Finalement nous envisagerons les répercussions que peuvent avoir tous ces facteurs sur la façon dont on vient en aide aux gens souffrant de problèmes de santé mentale qui habitent dans les mégapoles.

La rencontre transculturelle

Travailler en santé mentale c’est avant tout entrer dans une relation, particulièrement intime, avec l’Autre. Et ce contact se fait à vrai dire sans grand préambule. Mettons-nous à la place du patient : lorsque l’interlocuteur que l’on a en face de soi a un statut de thérapeute, il est entendu que l’on va parler de sujets très intimes, alors qu’il n’y a pas réellement d’intimité, du moins initialement, entre soi et le thérapeute. Les préliminaires sont particulièrement courts. D’où la nécessité de bien saisir ce qui se passe lors de la rencontre avec l’Autre. Qui est donc cet Autre à qui l’on fait face ? Comment perçoit-il le monde qui l’entoure ? Pour comprendre, il faut être capable, jusqu’à un certain point, de se mettre à la place de l’Autre. Et pour ce faire, il est primordial de ne pas imposer son schème de pensée. Cela a été trop souvent le cas lorsque qu’une entité (une personne, une institution, un peuple, etc.) en position de force ou d’autorité rencontrait un Autre considéré comme moins puissant, moins savant, moins riche, etc. Nous n’avons qu’à considérer toutes les fois, au cours de l’Histoire, que l’Occident est entré en contact avec un peuple dit moins développé : colonisation, exploitation, acculturation, etc. De la même façon, à l’échelle humaine, la rencontre entre un thérapeute et une personne qui souffre d’un problème de santé mentale doit se faire avec une ouverture d’esprit de chaque instant, pour ne pas tomber dans une position que l’on pourrait qualifier de « colonialisme thérapeutique ». D’un autre côté, le thérapeute ne doit pas oublier qui il est en tant que personne : ses origines, ses référents culturels, ses goûts et préférences qui font de lui qui il est. Vouloir les oublier ou même les renier en tentant de devenir l’Autre serait une grave erreur. Il faut donc tenter de comprendre l’Autre sans prétendre être l’Autre. Étant donné l’infinie diversité des personnes retrouvées dans les grandes villes, il est primordial d’avoir à l’esprit ces éléments relationnels lorsque l’on travaille en santé mentale. Les enjeux transculturels prennent donc toute leur importance.

Entendons-nous sur ce qu’est une rencontre transculturelle : le thérapeute n’a pas besoin d’être un Québécois descendant de colons européens et son patient un Inuit du Nunavik pour parler d’une rencontre transculturelle : toute rencontre est « transculturelle ». La réalité de la vie quotidienne dans les quartiers pauvres du centre-sud de Montréal est tout aussi différente de l’atmosphère qui règne au sein du quartier Parc-Extension, quartier le plus multi-ethnique du Canada, que de l’atmosphère qui règne à l’entrée des centres d’achats huppés du centre-ville. La diversité des réalités, à des degrés plus on moins importants, est ce qui caractérise en grande partie les grands centres urbains. Les personnes qui y habitent sont constamment confrontées à la différence. Comme nous le verrons plus loin dans ce texte, cela a des conséquences certaines sur l’équilibre psychique des habitants des grands centres urbains.

La culture propre au centre-ville

On peut se demander si cette particularité des grands centres urbains ne crée pas un nouveau groupe de personnes avec leurs propres référents culturels et leurs propres façons de fonctionner, leurs propres codes, ainsi que leurs propres lois tacites : une nouvelle culture dont la caractéristique première est la rapidité avec laquelle elle évolue en fonction des gens qui y participent. Cette caractéristique fondamentale différencie de manière radicale les mégapoles des communautés plus rurales qui présentent, malgré des changements certains avec le temps, une plus grande stabilité populationnelle et culturelle. Les codes qui y balisent la vie et les relations proviennent bien souvent de traditions ancestrales. Cela engendre une grande constance ou stabilité que certains seraient tenter de qualifier d’immobilisme au niveau du mode de vie. L’équilibre psychique des gens qui y vivent en est fortement influencé. On pourrait penser que ce ne sont pas les personnes qui modulent les aspects de la vie quotidienne mais plutôt la tradition. Le milieu de vie et la culture des régions plus rurales peuvent être considérés comme plus stables, plus structurants et plus rassurants pour certains, mais aussi plus asphyxiants pour d’autres. Par ailleurs, ce sont les impératifs de fonctionnement au quotidien et la nécessité d’adaptation constante de ceux qui habitent les grands centres urbains qui dictent les conditions de vie et la culture du milieu. Le centre-ville est un endroit où l’on « fait » quelque chose. L’efficacité et la productivité sont les principes organisateurs : tunnels pour se rendre plus rapidement d’un lieu à l’autre, kiosques de restauration rapide pour sustenter les travailleurs pressés, etc. Toutefois, en marge de ce centre-ville que l’on veut productif, se trouvent des personnes à la recherche de repères et d’attaches qui se fondent dans la masse. La culture du centre-ville, c’est cette rencontre de chaque instant entre les extrêmes. La personne doit constamment s’adapter à son milieu. Cela crée une instabilité de tous les instants qui a une influence directe sur l’équilibre psychique des personnes et encore plus sur les gens souffrant de problèmes de santé mentale.

Identité et rôle social

Comme nous l’avons vu précédemment, on peut parler d’une culture propre aux grands centres urbains. Quelle influence cette culture urbaine peut-elle avoir sur la santé mentale des gens qui y habitent ? Considérons la question de l’identité. Développer et conserver son identité dans un milieu rural en tant que boulanger, par exemple, est quelque chose de relativement facile. Cette identité nous est bien souvent transmise par nos parents, et le rôle social que nous occuperons dans la communauté sera déterminé par celui qu’ils ont tenu avant nous. Ce sentiment d’avoir une place bien définie et reconnue par le reste de la communauté peut renforcer l’identité, mais il cristallise aussi les attentes et peut être contraignant. Dans un grand centre-ville, la notion d’identité est plus floue et nécessite une prise de position active de la part de la personne. Tant de gens se côtoient quotidiennement en s’ignorant mutuellement, ou en se gratifiant tout au plus d’un regard neutre lorsqu’ils ne sont pas trop préoccupés par les difficultés de leur vie quotidienne. On ne sait pas qui est boulanger, qui est peintre, qui est homme d’affaires ou qui est professeur, contrairement à ce qui se produit dans de plus petites communautés. L’anonymat règne en maître dans les grands centres urbains du xxie siècle. N’oublions pas que l’anonymat peut mener à l’indifférence et à l’isolement, comme nous le verrons plus loin. C’est à l’individu lui-même de définir son identité intérieure et extérieure : celle que nous nous donnons intimement et celle que nous exposons en public. Il faut faire un choix conscient de l’image que l’on projettera. Bien entendu, il n’est pas donné à tous d’avoir la liberté et les moyens de choisir l’identité que l’on veut projeter : en ce début de xxie siècle, un chef d’entreprise arrivera sans grand mal à projeter une image de simplicité en s’habillant en jeans et en t-shirt. L’itinérant aura pour sa part plus de difficultés à projeter l’image d’un chef d’entreprise. Pour certains, cet anonymat est un avantage, leur permettant de se fondre dans la masse. Voilà encore quelques décennies, certains repères facilement identifiables permettaient d’identifier ce que l’on pourrait appeler des classes ou des strates sociales, notamment au niveau de l’habillement (être « distingué » ou pas). Il existe certes encore certains signes extérieurs de richesse, tels les bijoux, les voitures. Mais une foule de passants marchant dans la rue présente si peu de signes distinctifs qu’il est parfois impossible de savoir qui fait quoi ou qui est qui.

Il en résulte que l’anonymat des grands centres urbains peut à la fois dissoudre l’individu dans la masse, mais aussi attirer des gens à l’identité incertaine qui se cherchent. Comment s’adapter à un milieu en perpétuelle mutation lorsque notre identité n’est pas claire ?

Le fait de ne pas avoir de sentiment d’appartenance à un groupe lorsque l’on vit en mégapole signifie que l’identité que l’individu se crée l’est de manière souvent autodidacte, par essai-erreur. Les écoles et les universités permettent d’apprendre ou de perfectionner un savoir générique de base, mais la transmission des connaissances traditionnelles se fait beaucoup plus difficilement dans les grands centres urbains : un apprenti charpentier suivra une formation technique pour apprendre les bases de son métier, mais pour en apprendre les raffinements, il devra se trouver un mentor, démarche particulièrement fastidieuses lorsque les individus ne sont pas clairement identifiés et connus, étant donné le flou identitaire des milieux urbains. C’est en fait l’absence de figures d’autorité clairement reconnues qui crée cette société où l’individualité prend le dessus. N’ayant pas de leader ou de modèle social clairement défini, la personne ne discerne pas clairement la direction dans laquelle s’engage la société. Il existe bien certains arrondissements ou quartiers où le conseiller municipal joue ce rôle de leader, mais pour bien des gens, le pouvoir municipal n’est qu’une lointaine instance administrative. Bien des gens sont d’ailleurs incapables de nommer leur conseiller municipal ou leur député, ce qui n’est pas le cas dans les régions rurales.

L’absence de reconnaissance du pouvoir des élus s’explique par le fait que ces derniers sont des inconnus pour la plupart de leurs concitoyens, car ils ne font pas partie du groupe culturel de leurs commettants, étant donné l’immense diversité des origines ethniques dans les mégapoles.

Dans une petite communauté, ce sont souvent les gens connus et reconnus qui occupent des postes de direction, alors que dans un grand centre urbain, une personne ambitieuse et convaincante peut facilement occuper un poste de direction au niveau municipal. Cela explique en partie certaines attitudes face aux figures d’autorité que l’on rencontre dans les grands centres : manifestation, contestation, revendication. Choses que l’on retrouve moins dans les communautés rurales ayant des structures plus traditionnelles et généralement respectueuses de l’autorité traditionnelle de certains groupes.

Isolement vs proximité

Une autre particularité des grands centres urbains est la densité d’occupation des lieux ainsi que la façon dont cette densité est répartie. Être isolé des autres alors que l’on marche au sein d’une foule compacte est une réalité quotidienne et paradoxale de la vie urbaine. L’absence de points de repères identitaires fait en sorte que l’individu est bien souvent isolé du groupe. Il arrive que certains quartiers prennent des allures de micro-communautés avec la boulangerie de quartier, le café où l’on se rencontre et le marché où l’on achète ses légumes, comme pour compenser le grand isolement qui peut être vécu dans d’autres milieux. On parle parfois de « Petite patrie ». Dans d’autres cas, on « ghettoïse » certaines populations, volontairement ou non : toxicomanes, itinérants, prostitué(e) s se retrouvent souvent sur des quadrilatères bien précis. Il n’est pas rare aussi de voir se côtoyer à quelques mètres de distance un refuge pour itinérants et un grand centre d’attraction touristique : l’accueil Bonneau et la place Jacques-Cartier à Montréal. Deux réalités diamétralement opposées, mais qui partagent un même lieu : isolement et proximité. On peut dire que l’isolement, aussi bien au niveau de l’individu que du groupe, vient du fait qu’il y a peu de lieux où sont mises en commun les expériences de vie et les réalités quotidiennes. Il n’y a plus de place centrale où se réunir ni de café où aller parler des derniers événements relatifs à la communauté. Des grands événements comme les festivals extérieurs peuvent en apparence être des lieux de rencontre, mais dans les faits, on y communique relativement peu avec les gens qu’on y côtoie. On en vient à penser que l’habitant d’une mégapole ne participera à des activités de groupe que dans la mesure où cela lui apporte quelque chose : pour se divertir, y rencontrer des amis, etc. Dans les milieux plus ruraux, la réalité est tout autre : ne pas assister à la fête du Saint Patron du village peut être très mal vu. Comme nous l’avons évoqué plus haut, l’adhésion ou non à la « culture » du milieu dépend du degré d’anonymat et d’isolement, volontaire ou non. Dans le même ordre d’idées, l’appartenance à un groupe est décidée bien souvent par la personne elle-même notamment lorsqu’elle va s’établir ou qu’elle décide de fréquenter certaines parties du centre urbain. Bien entendu, la notion d’appartenance et de mobilité est en lien direct avec les moyens financiers de la personne. La ville permet pour certains de choisir entre l’isolement et la proximité.

Il est toutefois paradoxal de constater à quel point la proximité physique des individus ne garantit pas la proximité affective ni le soutien. L’absence de sentiment d’appartenance à un groupe fait en sorte que, dans un même bloc-appartements, bien rares sont les gens qui vont sympathiser avec leurs voisins. Cela engendre des situations dramatiques que l’on voit malheureusement trop souvent dans les faits divers où des personnes âgées meurent dans la solitude et que l’on retrouve leur corps plusieurs jours après. C’est bien souvent lorsque le propriétaire n’a pas reçu son paiement de loyers que les gens sont découverts. Les liens ne sont plus basés sur le simple contact humain, mais sur des enjeux pratiques. Cela prend toute sa signification dans le cas de gens souffrant d’un problème de santé mentale, qui sont bien souvent mis à part de la société, faute de pouvoir y prendre une place active, en raison de leurs difficultés cognitives ou relationnelles.

Il s’est développé par conséquent tout un éventail de ressources communautaires visant à briser l’isolement. Par ailleurs, comme nous l’avons évoqué antérieurement, le risque est de concentrer les populations marginalisées, de les « ghettoïser ». Il faut aussi avoir bien conscience que l’isolement touche aussi les organisations : dans l’ensemble, le milieu communautaire et le milieu institutionnel (hôpitaux, clinique de quartiers, etc.) collaborent relativement peu. Vous lirez toutefois dans cet ouvrage plusieurs initiatives mises en place pour pallier cet isolement institutionnel.

Répercussions cliniques

Dans un tel contexte, il est permis de voir les problèmes de santé mentale comme des moyens d’expression de la souffrance, aussi bien individuelle que collective, moyens très influencés par les référents culturels. On parle alors d’idiomes de détresse : l’expression des souffrances psychiques propres aux habitants des grands centre urbains a cela de particulier qu’elle est basée sur la culture des centres-villes, avec toutes les particularités que l’on a évoquées précédemment. Mais paradoxalement, les problématiques sociales de précarité, de chômage ou les problèmes de logement mettent au second plan la santé mentale, alors qu’elles influencent directement cette dernière. Il est important d’aborder la santé mentale d’un point de vue global et non pas seulement individuel. La médicalisation de la santé mentale a comme effet pervers de déraciner l’individu de son milieu, sans tenir compte de l’environnement qui l’entoure et de la réalité à laquelle il doit faire face au quotidien.

Comme nous l’avons abordé dans la première partie de ce texte, pour qu’un processus thérapeutique s’installe entre deux personnes, entre deux réalités, il doit y avoir un travail commun de compréhension de la vision du monde de l’Autre. Il est bien évident que le thérapeute se doit de faire la majeure partie du travail, mais il ne faut surtout pas considérer la personne qui souffre comme seulement souffrance. Une ouverture d’esprit de tous les instants est primordiale. Malheureusement, les services en santé mentale ont trop souvent été conçus par des cliniciens ayant de la difficulté à percevoir le point de vue de l’Autre, soit par manque de sensibilité ou soit par excès de paternalisme. Les approches transculturelles visant à faire le pont entre deux réalités, à identifier la souffrance et à tenter de la soulager sans toutefois se renier soi-même ou s’approprier de manière usurpatrice la culture de l’Autre, devraient être à la base de toute relation d’aide, surtout en milieu urbain. Bien que cette façon d’aider se répande de plus en plus (délocalisation des équipes de soins dans la communauté, participation d’usagers ou de pairs aidant lors d’interventions thérapeutiques), il reste encore bien du travail à faire. L’intégration des services et la collaboration entre les multiples intervenants semble être la clé du succès.

La liberté relative que l’on retrouve dans les grands centres, par opposition aux conventions sociales plus rigides présentes dans les milieux ruraux, fait en sorte que notre degré de tolérance ou d’indifférence n’est pas le même face à la maladie mentale. Un jeune homme solitaire souffrant de schizophrénie peut passer beaucoup de temps inaperçu dans une mégapole tant qu’il ne « perturbera pas l’ordre public », alors qu’en milieu rural, il se fera rapidement remarquer. D’un autre côté, une jeune femme ambivalente par rapport à son orientation sexuelle trouvera probablement plus de ressources pour l’aider dans son cheminement au sein d’un grand centre, contrairement à un petit village où elle risquerait d’être ostracisée pour sa « différence ». Certaines sortes de souffrance sont-elles plus à leur place en ville qu’en campagne et vice-versa ? Mais comment s’adapter à un milieu sans cesse changeant lorsque l’établissement de notre identité est mis en péril par la maladie mentale comme c’est le cas pour la maladie bipolaire, par exemple ? Comment aborder la relation thérapeutique quand les rôles respectifs ne sont plus aussi bien définis ? L’absence relative de hiérarchie sociale claire propre aux grands centres urbains oblige le thérapeute à remettre en question la position d’autorité qu’on lui attribuait traditionnellement. Cela peut avoir un effet déstabilisateur sur ce dernier. D’un autre côté, la personne qui souffre se trouve alors dans une position thérapeutiquement intéressante car elle récupère ainsi une partie du pouvoir mais aussi de la responsabilité de son bien-être.

La personne qui désire travailler en relation d’aide dans un grand centre urbain se doit d’être sensible à tous ces enjeux : l’adaptation et l’ajustement constant sont à la base même du travail thérapeutique.

Mot de la fin

Comme nous l’avons vu, les grands centres urbains possèdent des caractéristiques et une réalité qui leur sont bien propres et qui en font un milieu unique. C’est en tentant de comprendre ces particularités que l’on pourra réellement adapter à chacun des individus qui y vivent les programmes d’aide en santé mentale dont ils pourraient avoir besoin.