Corps de l’article

Introduction

Une majorité de cliniciens et d’experts oeuvrant dans le domaine des troubles de la personnalité (TP) estiment que le modèle catégoriel traditionnel nécessite une révision majeure et qu’un changement paradigmatique s’impose (Bernstein et coll., 2007 ; Morey et Hopwood, 2020). En effet, les lacunes d’un modèle comme celui du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), qui présuppose l’existence de 10 catégories distinctes de TP, ont été largement documentées au fil des années. Ces limites incluent la comorbidité excessive entre les diagnostics, l’exhaustivité limitée du modèle (avec une surutilisation de la catégorie « non spécifiée ») et des seuils diagnostiques arbitraires (voir Hopwood et coll., 2018, pour une discussion à propos de ces limites). La plupart des experts du domaine estiment qu’un diagnostic reposant sur une approche dimensionnelle (où la pathologie de la personnalité correspondrait à l’expression extrême de certains traits) ou hybride (combinant une perspective dimensionnelle tout en conservant un certain nombre de catégories diagnostiques) serait mieux à même de représenter la complexité des TP (Bernstein et coll., 2007 ; Morey et Hopwood, 2020).

Un pas déterminant vers ce changement paradigmatique a été franchi dans la plus récente édition de la Classification internationale des maladies (World Health Organization, 2019), où un système presque exclusivement dimensionnel a été retenu pour le diagnostic des troubles de la personnalité — seule une spécification pour la présence de caractéristiques associées à la personnalité limite ayant été conservée (Tyrer et coll., 2019). Dans la cinquième et plus récente édition du DSM (DSM-5 ; American Psychiatric Association, 2013), la transition ne s’est opérée qu’à moitié : un Modèle alternatif pour les troubles de la personnalité (MATP) a bien été proposé, mais l’adoption officielle du modèle a été jugée trop hâtive par le conseil d’administration de l’American Psychiatric Association (Oldham, 2015), qui l’a ultimement relégué à la section III (Mesures et modèles émergents). Le MATP a depuis fait l’objet de centaines de travaux empiriques qui confirment très largement son utilité tant pour la clinique que pour la recherche, de même que la relative aisance avec laquelle il peut être appris et disséminé dans les milieux (Milinkovic et Tiliopoulos, 2020, Zimmermann et coll., 2019).

Dans le MATP, les troubles de la personnalité sont définis en fonction de 2 principaux critères. D’abord, le critère A fait référence à la sévérité de la pathologie de la personnalité, exprimée à travers ce que nous pourrions résumer comme un rapport pathologique à « soi-même » (c.-à-d. des perturbations de l’identité et de l’autodétermination) et à « autrui » (c.-à-d. des déficits dans la capacité à éprouver de l’empathie et à développer des relations d’intimité). Il a été développé pour distinguer le fonctionnement pathologique de la personnalité de son fonctionnement normal, mais aussi de celui des autres troubles mentaux[1]. Le critère B renvoie quant à lui à la présence de facettes pathologiques de la personnalité ; le MATP en définit 25, réparties en 5 domaines (affectivité négative, détachement, antagonisme, désinhibition, psychoticisme), qui permettent de dresser un profil personnalisé pour chaque individu. Six diagnostics spécifiques de TP sont également retenus dans le MATP (antisocial, évitant, limite, narcissique, obsessionnel-compulsif, schizotypique). Pour poser ces diagnostics, au moins 2 des 4 éléments du Critère A (identité, autodétermination, empathie, intimité) doivent être présents, et une configuration de facettes pathologiques caractérisant chaque trouble doit également être observée (pour un exemple, voir le Tableau 1, qui présente plus en détail la composition du trouble de personnalité limite selon le MATP).

À ce jour, toutefois, les diagnostics spécifiques du MATP ont généré relativement peu de travaux empiriques (Zimmermann et coll., 2019) et semblent assez peu couramment utilisés. Ce constat est en contraste avec l’avis de la grande majorité des cliniciens qui oeuvrent auprès de cette clientèle, qui jugent plutôt que l’approche hybride qui sous-tend leur conceptualisation dans le MATP est la plus optimale pour représenter la pathologie de la personnalité (Morey et Hopwood, 2020). Plusieurs facteurs contribuent vraisemblablement à expliquer cet état de fait : a) le MATP demeure relativement méconnu ; b) le milieu de la psychiatrie nord-américaine est caractérisé par un certain conservatisme, cette dernière préférant généralement s’harmoniser avec le modèle médical traditionnel (Gøtzsche-Astrup et Moskowitz, 2016 ; Krueger et Hobbs, 2020) ; c) les entrevues semi-structurées permettant d’évaluer les diagnostics spécifiques du MATP (First et coll., 2018) ne sont pas encore largement disséminées dans les milieux de pratique, et leur utilisation n’est pas toujours possible ni souhaitable (p. ex. la formation à ces entrevues et leur implantation dans les milieux de pratique peuvent être hautement chronophages) ; et d) la recherche sur ces diagnostics (Weekers et coll., 2021) n’en est qu’à ses balbutiements. En ce sens, un contraste important peut être observé avec la recherche portant sur les Critères A et B du MATP, pour lesquels on compte déjà, tel que mentionné précédemment, plusieurs centaines de travaux (Zimmermann et coll., 2019).

Tableau 1

Définition des éléments et des facettes composant le diagnostic de trouble de la personnalité limite dans le Modèle Alternatif pour les Troubles de la Personnalité de la cinquième édition du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux

Définition des éléments et des facettes composant le diagnostic de trouble de la personnalité limite dans le Modèle Alternatif pour les Troubles de la Personnalité de la cinquième édition du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux

Note : Inspiré de American Psychiatric Association (2013). a Afin de poser le diagnostic, 4 des 7 facettes doivent être présentes, et doivent nécessairement inclure l’une des 3 suivantes : Hostilité, Impulsivité, Prise de risque.

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Ces observations ont amené Gamache et coll. (2022) à suggérer une alternative simple et efficiente afin de dépister les 6 troubles spécifiques définis dans le MATP. Les auteurs ont proposé d’utiliser les résultats obtenus à 2 mesures dûment validées des Critères A et B du MATP, soit respectivement la Self and Interpersonal Functioning Scale (dans sa version francophone, l’Échelle de fonctionnement personnel et interpersonnel ; Gamache et coll., 2019) et le Personality Inventory for DSM-5 Faceted Brief Form (Maples et coll., 2015 ; validation francophone par Roskam et coll., 2015). Plus spécifiquement, les résultats obtenus à ces 2 mesures peuvent être combinés pour générer les 6 diagnostics spécifiques du MATP, selon une procédure qui sera explicitée plus loin (voir Plan d’analyse). Gamache et coll. (2022) ont montré que cette approche permettait d’obtenir des diagnostics avec des taux de prévalence jugés vraisemblables dans 3 échantillons distincts (patients issus d’une clinique spécialisée dans le traitement des TP, clients consultant en clinique privée et participants de la communauté), et que les diagnostics présentaient des associations attendues avec des indices globaux d’agression, de symptômes psychiatriques et de satisfaction de vie.

Objectifs de la présente étude

L’étude vise à présenter aux chercheurs et cliniciens de la francophonie la procédure de dépistage du TPL selon le MATP proposée par Gamache et coll. (2022), ainsi qu’à fournir des données supplémentaires quant à sa validité. Une focalisation sur ce trouble, de loin le plus étudié parmi les TP et pour lequel des débats importants persistent quant à sa conceptualisation la plus optimale (Gunderson et coll., 2018 ; Sharp et coll., 2015), nous apparaît comme un point de départ adéquat pour documenter la méthode de Gamache et coll. (2022). L’étude portera par ailleurs sur un échantillon clinique, où la prévalence du trouble est susceptible d’être relativement élevée, ce qui permettra de mieux faire ressortir les éléments de validité soumis à l’étude.

Plus spécifiquement, 4 objectifs seront visés dans le cadre du présent article. Un premier objectif sera de déterminer, pour le diagnostic de trouble de personnalité limite généré par les questionnaires du Modèle alternatif pour les troubles de la personnalité (TPL-MATP), son degré de correspondance avec le diagnostic posé par des psychologues sur la base de la définition catégorielle, « classique » de la Section II du DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Nous examinerons les indices de sensibilité et de spécificité ainsi que le pourcentage de classification correcte du diagnostic TPL-MATP par rapport au diagnostic catégoriel posé par les psychologues. Ces analyses seront effectuées dans une visée essentiellement exploratoire, afin de déterminer les recoupements et différences entre les modèles — et, le cas échéant, de pouvoir discuter des implications de ces différences. Elles ne visent pas à évaluer la performance d’un modèle par rapport à l’autre, dans la mesure où il est difficile de quantifier ce qui pourrait représenter une correspondance acceptable. En effet, nous mettrons en contraste non seulement 2 modèles sensiblement différents, mais qui reposent également sur des sources différentes (c.-à-d. le clinicien et le patient). Même si les diagnostics spécifiques du MATP se veulent essentiellement une « traduction », en termes d’éléments spécifiques au dysfonctionnement de la personnalité et de traits pathologiques dimensionnels, des diagnostics traditionnels de la Section II du DSM (Krueger et Hobbs, 2020), un certain nombre de disparités existent (p. ex. le Critère 9 du modèle de la Section II, qui couvre la présence de symptômes transitoires d’allure psychotique, n’est pas représenté dans le diagnostic du MATP). Dans une étude récente où des entrevues semi-structurées administrées par des professionnels ont été utilisées pour poser un diagnostic de TPL selon le modèle catégoriel et selon le MATP, une correspondance de 79,9 % a été obtenue (Weekers et coll., 2021). Par contre, des écarts notoires ont été très largement documentés dans la littérature entre les diagnostics basés sur l’information rapportée par les patients et celle reposant sur le jugement des cliniciens (voir Bornstein, 2015, pour une discussion). Un second objectif sera d’évaluer la validité concourante du diagnostic TPL-MATP, en explorant sa corrélation avec une mesure dimensionnelle de pathologie limite. Une corrélation significative et élevée (≥ 0,50) est attendue. Un troisième objectif consistera à déterminer la validité convergente du diagnostic TPL-MATP, en examinant sa corrélation avec des mesures d’agression et d’impulsivité. Des corrélations significatives et élevées (≥ 0,50) sont également attendues. Gamache et coll. (2022) ont rapporté une corrélation élevée entre le diagnostic TPL-MATP et une mesure globale d’agression, mais aucune donnée n’a été rapportée quant aux manifestations plus spécifiques d’agression extériorisée (physique, verbale) ou intériorisée (colère, hostilité). Enfin, un quatrième et dernier objectif sera d’évaluer la validité incrémentielle de la méthode proposée par Gamache et coll. (2022) où sont combinés à la fois des scores du Critère A et B du MATP, comparativement à une approche simplifiée aux diagnostics spécifiques du MATP où seules les facettes du Critère B seraient prises en considération dans le calcul (Miller et coll., 2022 ; Samuel et coll., 2013). Ainsi, pour être valide, la méthode proposée devra démontrer une valeur ajoutée significative par rapport à une approche plus simple, plus parcimonieuse dans laquelle le Critère A ne serait pas considéré.

Méthode

Participants

Les données de 287 patients (178 femmes, 109 hommes, âge moyen = 33,73 ans, ÉT = 10,54) ont été analysées. Ces participants ont été recrutés dans le cadre de la démarche d’admission en vue d’un traitement au Centre de traitement le Faubourg Saint-Jean du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de la Capitale-Nationale. Lors de la démarche d’admission, les patients prospectifs étaient invités à compléter une batterie de questionnaires informatisés ; plus tard, la démarche d’évaluation se poursuivait dans le cadre d’un entretien individuel d’une durée d’environ 2 heures avec un ou une psychologue de l’équipe. Un diagnostic consensuel était alors posé par l’équipe de psychologues à la suite d’une réunion d’équipe hebdomadaire de discussion de cas. Tous les participants inclus dans la présente étude ont consenti de manière libre et éclairée à l’utilisation de leurs données à des fins de recherche.

Parmi les participants, 63,1 % étaient détendeurs d’un diplôme postsecondaire, et 19,8 % d’un diplôme universitaire. Une majorité, 50,2 %, des participants étaient sans emploi, alors que 35,2 % d’entre eux étaient actifs sur le marché du travail, 12,5 % aux études et 2,1 % à la retraite. La plupart des participants, 63,8 %, étaient célibataires.

Mesures

Questionnaires permettant de générer le diagnostic TPL-MATP

La version francophone de la Self and Interpersonal Functioning Scale (SIFS ; Gamache et coll., 2019) a été utilisée afin de mesurer les 4 éléments constitutifs du Critère A selon le MATP : Identité (7 items) : alpha de Cronbach (α) = 0,65 ; Autodétermination (5 items) : α = 0,67 ; Empathie (6 items) : α = 0,67 ; et Intimité (6 items) : α = 0,72. Les items du SIFS sont cotés par les participants sur une échelle en 5 points (0-4). Un score plus élevé indique un plus grand degré de dysfonctionnement. La structure factorielle du SIFS est compatible avec celle proposée théoriquement pour le MATP, soit 4 éléments avec un facteur de second ordre correspondant à la sévérité globale de la pathologie de la personnalité (Gamache et coll., 2019). Waugh et coll. (2020), qui ont procédé à une étude de la validité de contenu de différents instruments évaluant le Critère A, ont conclu que les items du SIFS offraient une meilleure couverture des manifestations plus sévères associées aux troubles de la personnalité par rapport à d’autres mesures ; pour cette raison, ces auteurs estiment que l’utilisation de ce questionnaire auprès de clientèles présentant des degrés élevés de psychopathologie pourrait être particulièrement indiquée.

La version francophone du Personality Inventory for DSM-5 Faceted Brief Form (PID-5-FBF ; Roskam et coll., 2015) a été utilisée afin d’évaluer les 7 facettes assignées au trouble de personnalité limite dans le MATP. Chacune de ces facettes comporte 4 items évalués sur une échelle en 4 points (0-3) : Dépressivité : α = 0,80 ; Hostilité : α = 0,79 ; Impulsivité : α = 0,89 ; Insécurité face à la séparation : α = 0,84 ; Labilité émotionnelle : α = 0,82 ; Prise de risque : α = 0,88 ; Tendance anxieuse : α = 0,83.

Questionnaires de variables externes de validité concourante et convergente

La version francophone de la Borderline Symptom List — Short Form (BSL-23 ; Nicastro et coll., 2016) a été utilisée afin d’évaluer la symptomatologie associée au trouble de personnalité limite selon une perspective dimensionnelle. En plus de couvrir plusieurs des symptômes correspondant au TPL selon la perspective du DSM, l’instrument inclut également des items couvrant des expériences affectives communes dans le trouble (p. ex. honte, dégoût de soi, suspicion). Le questionnaire comporte 23 items évalués sur une échelle en 5 points (0-4). Le score total (α = 0,93) a été utilisé dans la présente étude.

La version francophone du Buss-Perry Aggression Questionnaire Short Form (BPAQ-SF ; Genoud et Zimmerman, 2009) inclut 4 manifestations d’agressivité, chacune couverte par 3 items : Violence verbale (α = 0,60) ; Violence physique (α = 0,86) ; Colère (α = 0,82) ; Hostilité (α = 0,69). Chacun des items du questionnaire est coté sur une échelle en 6 points (1-6).

La version francophone de la Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11 ; Baylé et coll., 2000) comporte 30 items et couvre 3 manifestations d’impulsivité : Impulsivité attentionnelle (8 items ; α = 0,67), Impulsivité motrice (11 items ; α = 0,76), et Non-planification (11 items ; α = 0,70). Chacun des items du questionnaire est coté sur une échelle en 4 points (1-4).

Plan d’analyse

Extraction du diagnostic TPL-MATP

Dans un premier temps, le diagnostic de trouble de la personnalité limite tel que conceptualisé dans le MATP sera « extrait » à partir de l’algorithme fourni par le Groupe de travail sur les troubles de la personnalité du DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Ainsi, la présence d’au moins 2 des 4 éléments du Critère A (évalués au moyen du SIFS), de même que la présence d’au moins 4 des 7 facettes assignées au TPL dans le MATP (évaluées au moyen du PID-5-FBF), indiquera que le diagnostic est présent. Cette approche requiert des décisions « dichotomiques » quant à la présence des éléments et des facettes. Pour le Critère A, à la suggestion de Gamache et coll. (2022), un élément sera jugé présent si le score moyen du participant dépasse le seuil clinique établi à partir de courbes ROC (Receiver Operating Characteristic curves) lors de la validation du SIFS (Gamache et coll., 2019)[2]. Pour déterminer la présence d’une facette du Critère B, un score moyen plus grand ou égal à 2 (sur 3) indiquera une élévation significative pour la facette en question. Ce seuil, largement utilisé dans la littérature sur le MATP (Samuel et coll., 2013), avait permis de générer des prévalences jugées vraisemblables pour le TPL dans l’étude de Gamache et coll. (2022). Les algorithmes utilisés tiendront également compte du fait qu’au moins une des facettes parmi Hostilité, Impulsivité ou Prise de risque doit absolument faire partie des 4 facettes sur 7 requises pour poser le diagnostic (American Psychiatric Association, 2013).

Validité du diagnostic TPL-MATP

Une fois le diagnostic de TPL-MATP généré, 4 analyses permettront d’en évaluer la validité : a) nous évaluerons sa sensibilité-spécificité et la correspondance (en %) en comparaison avec le diagnostic traditionnel, c.-à-d. basé sur le modèle catégoriel du DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), assigné aux patients par l’équipe d’évaluation du Centre le traitement le Faubourg Saint-Jean ; b) nous évaluerons sa validité concourante en déterminant la corrélation bivariée de Pearson entre le score TPL-MATP et celui fourni par le BSL-23, une mesure dimensionnelle de la pathologie limite de la personnalité. Pour ce faire, à l’instar de Gamache et coll. (2022), un score dimensionnel pour le diagnostic TPL-MATP correspondant à la somme des scores moyens aux items des 4 éléments (Critère A ; étendue de scores possibles de 0 à 16) et des 7 facettes (Critère B ; étendue de scores possibles de 0 à 21) du diagnostic selon le MATP (pour une étendue de scores possibles de 0 à 37) sera généré. Cette approche permet un calcul simple et direct du score dimensionnel et ne nécessite aucune transformation des scores moyens obtenus par le participant aux éléments et aux facettes composant le diagnostic, bien qu’elle présente l’inconvénient d’accorder un poids légèrement supérieur au Critère B dans la proportion du score ; c) le score dimensionnel ainsi créé pour le diagnostic TPL-MATP sera corrélé avec une mesure d’agression interpersonnelle (BPAQ-SF) et une mesure d’impulsivité (BIS-11) afin d’évaluer sa validité convergente et ainsi approfondir l’étude de son réseau nomologique ; d) enfin, nous déterminerons la validité incrémentielle de notre démarche pour déterminer la présence d’un diagnostic MATP par rapport à la méthode simplifiée proposée par d’autres auteurs (Miller et coll., 2022) qui ne prend en considération que la somme des scores obtenus aux facettes du Critère B pour établir le diagnostic. Pour ce faire, nous effectuerons des analyses de régression multiple hiérarchiques, en entrant dans un premier bloc la somme aux 7 facettes du Critère B qui composent le diagnostic TPL-MATP, et dans un deuxième bloc la somme aux 4 éléments du Critère A ; nous déterminerons ainsi la valeur ajoutée (en termes de variance expliquée supplémentaire) pour les éléments du Critère A sur les variables externes utilisées, soit le score dimensionnel de pathologie limite (BSL-23), les manifestations d’agression interpersonnelle (BPAQ-SF) et celles d’impulsivité (BIS-11).

Résultats

La méthode proposée pour la création du diagnostic TPL-MATP établit à 39,7 % (n = 114) la prévalence du diagnostic dans l’échantillon. Pour leur part, les psychologues de l’équipe d’évaluation du Centre de traitement le Faubourg Saint-Jean avaient établi la prévalence du trouble (tel que défini selon le modèle catégoriel du DSM-5) à 57,6 % (n = 144)[3]. Le diagnostic TPL-MATP, par rapport à celui du modèle catégoriel déterminé par les psychologues, présente une sensibilité de 47,2 % (c.-à-d. la capacité à identifier la présence du diagnostic alors que les psychologues avaient effectivement posé le diagnostic) et une spécificité de 69,8 % (c.-à-d. la capacité d’exclure le diagnostic alors que les psychologues ne l’avaient effectivement pas identifié), pour une classification correcte globale de 56,8 %.

Le Tableau 2 présente les données descriptives des mesures utilisées pour créer le diagnostic TPL-MATP et celles correspondant aux indices externes de validité ; les scores sont présentés pour l’échantillon total, ainsi que pour les participants chez qui un diagnostic catégoriel établi par les psychologues ou un diagnostic TPL-MATP ont été retenus. Pour la validité concourante, une corrélation de r = 0,62 (p < 0,001) entre le score TPL-MATP et celui obtenu au BSL-23 a été observée. Pour la validité convergente, les corrélations suivantes ont été relevées entre le score TPL-MATP et les indices d’agression interpersonnelle et d’impulsivité (tous les p < 0,001) : Violence verbale, r = 0,42 ; Violence physique, r = 0,44 ; Colère, r = 0,65 ; Hostilité, r = 0,65 ; Impulsivité attentionnelle, r = 0,57 ; Impulsivité motrice, r = 0,62 ; Non-planification, r = 0,50.

Le Tableau 3 présente les résultats aux analyses de validité incrémentielle réalisées au moyen de régressions multiples hiérarchiques. Pour toutes les variables dépendantes étudiées, l’ajout des éléments du Critère A améliore significativement la prédiction statistique, avec des proportions de variance ajoutée oscillant entre 1,1 % (BSL-23) et 7,6 % (Impulsivité attentionnelle de la BIS-11).

Tableau 2

Statistiques descriptives des différentes mesures de l’étude

Statistiques descriptives des différentes mesures de l’étude

Note. Diagnostic TPL Catégoriel = diagnostic de trouble de la personnalité limite assigné par les psychologues selon le modèle catégoriel du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition. Diagnostic TPL-MATP = diagnostic de trouble de la personnalité limite généré à partir des scores obtenus aux questionnaires basés sur le Modèle alternatif pour les troubles de la personnalité. SIFS = Self and Interpersonal Functioning Scale. PID-5-FBF = Personality Inventory for DSM-5 Faceted Brief Form. Insécurité sép. = Insécurité face à la séparation. Labilité émot. = Labilité émotionnelle. BSL-23 = Borderline Symptom List — Short Form. BPAQ-SF = Buss-Perry Aggression Questionnaire Short Form. BIS-11 = Barratt Impulsiveness Scale. Pour toutes les mesures, un score plus élevé indique un degré de dysfonctionnement/pathologie plus important.

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Tableau 3

Validité incrémentielle des éléments du Critère A sur les facettes du Critère B associées au diagnostic de trouble de la personnalité limite dans le Modèle alternatif pour les troubles de la personnalité du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition

Validité incrémentielle des éléments du Critère A sur les facettes du Critère B associées au diagnostic de trouble de la personnalité limite dans le Modèle alternatif pour les troubles de la personnalité du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition

Note. PID-5-FBF = Personality Inventory for DSM-5 Faceted Brief Form. SIFS = Self and Interpersonal Functioning Scale. BSL-23 = Borderline Symptom List — Short Form. BPAQ-SF = Buss-Perry Aggression Questionnaire Short Form. BIS-11 = Barratt Impulsiveness Scale.

* p < 0,05 ; ** p < 0,01 ; *** p < 0,001.

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Discussion

Le présent article visait dans un premier temps à faire connaître aux chercheurs et cliniciens de la francophonie une méthode de dépistage des troubles de la personnalité spécifiques définis dans le Modèle alternatif pour les troubles de la personnalité du DSM-5, en focalisant sur le trouble de la personnalité limite. L’étude visait également à fournir des informations supplémentaires quant à la validité de la démarche proposée par Gamache et coll. (2022), et ce, à partir des données recueillies auprès d’un échantillon de patients québécois prenant part à la démarche d’admission au Centre de traitement le Faubourg Saint-Jean du CIUSSS-Capitale-Nationale.

Concernant le premier objectif, une correspondance de 56,8 % a été obtenue entre le diagnostic TPL-MATP et celui assigné par les psychologues sur la base du modèle catégoriel du DSM-5 ; la spécificité du diagnostic MATP-TPL (69,8 %) s’est révélée supérieure à sa sensibilité (47,2 %), qui demeure relativement faible. Des travaux antérieurs ont déjà largement documenté les écarts parfois très importants entre les évaluations du patient et celles du clinicien pour les troubles de la personnalité (Davidson et coll., 2003 ; Samuel, 2015), si bien qu’il apparaît difficile de tirer des conclusions définitives à partir des taux obtenus ici. Le degré d’accord est inférieur à ce qui a été récemment rapporté par Weekers et coll. (2021) pour les diagnostics catégoriels et MATP (79,9 %), mais tous leurs diagnostics reposaient sur le jugement du clinicien (entrevues semi-structurées), éliminant une source considérable de variance. L’entente relativement modeste obtenue ici doit sans doute être vue comme un rappel de l’importance d’une méthodologie multisources et multiméthodes dans l’évaluation des TP. Ni les patients ni les cliniciens ne sont exempts de biais. D’une part, les perturbations identitaires et le recours à des mécanismes de défense comme le déni et la projection peuvent empêcher le patient d’avoir une perspective juste à propos de ses difficultés ; d’autre part, le jugement des cliniciens peut être biaisé par un certain nombre d’heuristiques dans le traitement de l’information et dans la prise de décision clinique (Garb, 1998 ; Kim et Ahn, 2002 ; Morey et Benson, 2006). Rappelons également qu’il existe un certain nombre de différences conceptuelles entre les diagnostics des Sections II et III (p. ex. l’absence de couverture des symptômes d’allure psychotique et la place accordée à la tendance anxieuse dans le MATP) pouvant également contribuer à expliquer la correspondance modeste observée.

Les deuxième et troisième objectifs étaient respectivement de documenter la validité concourante et convergente du diagnostic TPL-MATP, où des corrélations élevées (≥ 0,50) ont été obtenues dans les 2 cas, comme anticipé. D’une part, une forte association a été obtenue entre le diagnostic TPL-MATP et une mesure purement dimensionnelle de personnalité limite (r = 0,62). D’autre part, le diagnostic TPL-MATP présentait des corrélations généralement élevées (r = 0,42 à 0,65) avec des mesures externes d’agression et d’impulsivité, renforçant les résultats rapportés par Gamache et coll. (2022) quant à la validité convergente de la procédure. Il est intéressant de noter que pour l’agression, les corrélations obtenues sont plus élevées avec des indices de manifestations intériorisées (colère, hostilité) qu’extériorisées (violence physique et verbale). Cela pourrait refléter la large part qu’occupent les facettes associées au domaine de l’Affectivité négative dans la définition du TPL-MATP, mais nous ne pouvons exclure la possibilité que les patients prospectifs ayant participé à l’étude aient été plus réticents à dévoiler leurs gestes agressifs extériorisés. Ici également, la possibilité de bénéficier d’une approche multisources dans des études futures pourrait permettre d’approfondir la question. Il est par ailleurs à noter que les corrélations obtenues dans le cadre de la présente étude pourraient être en partie artificiellement gonflées par l’utilisation d’une méthode/source similaire (c.-à-d. des questionnaires autorévélés) pour évaluer le diagnostic TPL-MATP et les variables externes (Podsakoff et coll., 2012). Nous ne pouvons non plus exclure que les corrélations puissent avoir été augmentées par la présence d’items dont la formulation se ressemble beaucoup à travers les différents questionnaires couvrant des construits apparentés.

Enfin, le quatrième et dernier objectif était d’évaluer la validité incrémentielle de la méthode proposée par Gamache et coll. (2022). Les résultats suggèrent que cette procédure, qui intègre le Critère A à l’extraction du diagnostic — contrairement à celle simplifiée proposée par d’autres auteurs (Miller et coll., 2022 ; Samuel et coll., 2013) — présente une valeur ajoutée significative. Cela pourrait ainsi justifier l’utilisation de cette méthode plus complète, quoique légèrement plus longue et complexe, pour le calcul des diagnostics spécifiques du MATP. Ces résultats s’inscrivent dans un débat plus large dans lequel certains chercheurs estiment que les Critères A et B du MATP sont redondants et que le premier devrait être abandonné pour ne conserver qu’une évaluation des domaines et facettes pathologiques (Sleep et coll., 2021). Nos résultats suggèrent plutôt, à l’instar de ceux de Roche et Jaweed (2021), que le Critère A présente une validité incrémentielle modeste, mais statistiquement significative, par rapport au Critère B[4]. La variance expliquée supplémentaire obtenue ici (1,1 – 7,6 %) se situe à l’intérieur de l’étendue rapportée par Roche et Jaweed (0 – 11 %) quant à la validité incrémentielle des mesures du Critère A par rapport au Critère B. Il convient de souligner que la validité incrémentielle du Critère A dans la présente étude demeure modeste — une variance expliquée de 1,1 % correspondant à un effet de très petite taille. Cela nous apparaît tout de même méritoire dans le contexte de la présente étude, considérant la proximité conceptuelle entre certaines facettes du Critère B entrant dans la composition du diagnostic TPL-MATP et certaines variables externes servant à évaluer la validité incrémentielle (p. ex. Hostilité, Impulsivité). Cette proximité conférait un « avantage » au Critère B et soumettait le Critère A à un test particulièrement sévère. La variance expliquée supplémentaire obtenue ici par le Critère A, en particulier pour les dimensions de l’impulsivité, apparaît d’autant plus notable.

Un certain nombre de limites à la présente étude viennent restreindre la portée et la généralisation des résultats. L’étude n’a porté que sur un échantillon unique et homogène de participants provenant du même centre de traitement, comportant certaines caractéristiques distinctives pouvant potentiellement affecter la généralisation des résultats (p. ex. un taux de diplomation postsecondaire relativement élevé). D’autres études sont nécessaires afin de confirmer ces résultats, notamment avec des populations spécifiques (p. ex. minorités culturelles). La présente étude a mis l’accent sur le TPL ; des travaux supplémentaires portant sur les 5 autres diagnostics spécifiques du MATP (antisocial, évitant, narcissique, obsessionnel-compulsif, schizotypique) constitueront une étape nécessaire dans la validation de la procédure d’extraction mise de l’avant ici. Les participants avec TPL ont été considérés comme un groupe homogène dans le cadre de la présente étude, mais des travaux antérieurs (Gamache et coll., 2021 ; Smits et coll., 2017) suggèrent la présence de sous-types au sein de cette population, qui pourraient être pris en compte dans les travaux futurs sur la validation de la procédure. Les diagnostics catégoriels établis par les psychologues n’ont pas été formulés à partir d’une méthode standardisée, par exemple, à partir d’une entrevue semi-structurée comme le Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders (First et coll., 2016), et aucune procédure formelle pour évaluer l’entente interjuges des diagnostics n’a été implantée. Notons en contrepartie que le diagnostic final assigné par les psychologues repose sur une discussion en groupe, conférant ainsi à la procédure une forme d’entente interjuges. Enfin, comme nous l’avons suggéré précédemment, une approche multisources et multiméthodes pour l’évaluation et la sélection des variables externes gagnera à être privilégiée dans le cadre des études futures portant sur la procédure diagnostique afin d’éviter que les résultats ne soient influencés — d’une manière difficile à quantifier pour l’instant — par des artéfacts méthodologiques (p. ex. l’inflation des corrélations due à l’utilisation d’une méthode d’évaluation similaire).

Conclusion

Les présents résultats viennent appuyer la validité de la procédure d’extraction proposée par Gamache et coll. (2022), basée sur 2 questionnaires autorapportés mesurant les Critères A et B du MATP, suggérant que celle-ci peut représenter un outil de dépistage prometteur du TPL, tel que conceptualisé dans ce modèle. La procédure d’extraction combinant les données de la SIFS et du PID-5-FBF génère un diagnostic de TPL présentant des associations fortes et attendues sur le plan conceptuel avec des indices externes de symptomatologie limite, d’agression et d’impulsivité. Malgré une complexité légèrement supérieure à une approche où seul le Critère B serait utilisé pour extraire le diagnostic TPL-MATP, l’ajout du Critère A présente une valeur ajoutée statistiquement significative pour tous les indices de validité externe considérés. La correspondance modeste, bien qu’appréciable, entre le diagnostic catégoriel posé par les cliniciens et celui extrait à partir de questionnaires complétés par le patient, nous rappelle que l’utilisation des questionnaires ne saurait se substituer à une évaluation clinique en bonne et due forme et que ces sources d’information sont vraisemblablement complémentaires. Cela étant dit, davantage d’études comparant les taux de prévalence obtenus selon diverses méthodes (p. ex. des questionnaires en comparaison à des entrevues semi-structurées) semblent nécessaires afin de bien cerner la portée clinique et épidémiologique des diagnostics du MATP.