Volume 24, numéro 1, printemps 1999 Schizophrénie, délires et thérapie cognitive Sous la direction de Yves Lecomte, Alain Lesage, Jean Hébert et Suzane Renaud

FR :

Les thérapies cognitives béhaviorales (TCB) ont vu leur succès s'accroître récemment, en particulier dans le traitement des délires chez les personnes souffrant de troubles mentaux graves. Plusieurs questions demeurent sans réponse, particulièrement quant aux ingrédients actifs dans l'efficacité de ce mode d'intervention. Les auteurs proposent une réflexion intégrative où les facteurs communs comme les variables du client, du thérapeute et de la relation, servent de pistes d'exploration et d'explication.

EN :

Cognitive behavioral therapies have recently experienced success especially in the treatment of delusions in persons suffering from severe mental disorders. Many questions remain unanswered particularly regarding active ingredients in the efficiency of this mode of intervention. The authors propose an integrative reflection where common factors such as variables of both client and therapist as well as their relationship serve as leads for exploration and explanation.

ES :

Las terapias cognoscitivas behavioristas (TCB) han visto reciente-mente aumentar su éxito, particularmente en el tratamiento de los deli-rios en las personas que sufren de desordenes mentales graves. Muchas preguntas permanecen sin respuesta, particultarmente en cuato a los in-gredientes activos de la eficacia de este modo de intervention. Los au-tores proponen una reflexion integrativa en donde los factores comunes como las variables del cliente, del terapeuta y de la relaciôn, sirven de pistas de exploraciôn y de explication.

FR :

Cet article discute du statut actuel de la recherche sur la thérapie cognitive (TC) de la schizophrénie. Après avoir passé en revue l'étendue des recherches indiquant l'efficacité de la thérapie cognitive pour ce trouble, on présente le processus thérapeutique typique. Les techniques clés en thérapie cognitive de la schizophrénie sont décrites de même que des exemples typiques de cas et des mises en garde contre des blocages éventuels en thérapie. Les techniques clés ici décrites sont l'engagement dans la relation thérapeutique, le développement d'explications, l'introduction du doute, le questionnement périphérique, les devoirs d'expérimentation comportementale, les approches axées sur les schémas, et la prévention de la rechute. La TC de la schizophrénie est considérée comme acceptable, efficace et solide en complémentarité avec les neuroleptiques et d'autres interventions de nature psychosociale.

EN :

This paper discusses the current status of cognitive therapy research in schizophrenia. After reviewing the extent of the evidence base indicating the efficacy of CT in this disorder, the typical process of therapy is outlined. The key techniques of CT in schizophrenia are described along with typical case examples and caveats concerning possible blocks in therapy. The key techniques described are engaging, developing explanations, introducing doubt, peripheral questioning, behavioural homework experiments, schema focussed approaches and relapse prevention. CT for schizophrenia is proposed as an acceptable, effective and safe adjunct to neuroleptic and other psychosocial interventions.

ES :

Este articulo discute del estatuto actual de la investigaciôn sobre la terapia cognoscitiva (TC) de la esquizofrenia. Después de haber pasado en revista la vastedad de investigaciones que indican Io eficaz de la terapia cognoscitiva de este desorden, se présenta el proceso terapéutico tïpico. Se describen las técnicas claves de la terapia cognoscitiva de la esquizofrenia con ejemplos de casos tipicos y con advertencias contra los eventuales bloqueos durante la terapia. las técnicas claves que se describen son el compromiso en la relaciôn terapéutica, el desarrollo de explicaciones, la introduccion de la duda, el interrogarse periférico, las tareas de experimentacion del comportamiento, los enfoques centrados en los esquemas, la prevencion de la recaîda. LaTC de la esquizofrenia es considerada como algo aceptable, solido y eficaz que se comple-menta con los neurolépticos y con otras intervenciones de naturaleza psicosocial.

FR :

Bien que la médication neuroleptique ait démontré son efficacité pour le traitement des psychoses, les interventions psychologiques auprès des personnes qui en souffrent ont encore un rôle important à jouer. Les chiffres varient mais on estime qu'entre le quart et la moitié des personnes avec un diagnostic de schizophrénie souffrent de symptômes persistants, comme les délires et les hallucinations, qui provoquent de la détresse et interfèrent dans leur fonctionnement malgré la prise de médicaments (Fowler et al., 1995). Les rechutes se produisent souvent même chez les patients qui se conforment au régime de médication et plusieurs personnes sont réticentes à une médication suivie sur une longue période à cause de ses effets secondaires déplaisants et même débilitants. Ces dernières années, le développement de la thérapie cognitive béhaviorale (TCB) a connu un intérêt croissant pour les personnes atteintes de psychoses qui continuent d'éprouver des symptômes psychotiques malgré un traitement continu de médication anti-psychotique. La TCB des psychoses tente d'aborder directement ces structures de comportements, de pensées et de réactions émotionnelles qui sous-tendent et maintiennent les délires et les hallucinations graves et persistants.

EN :

Although neuroleptic medication is clearly effective, there is still an important role for psychological interventions for people with psychosis. Figures vary, but it can be estimated that between one quarter and one half of people with a diagnosis of schizophrenia experience persistent symptoms such as delusions and hallucinations, which cause distress and interference with functioning, despite taking medication (Fowler et al. 1995). Relapse occurs commonly even amongst patients who do adhere to medication regimes, and many people are reluctant to take long-term medication, because of its unpleasant and even disabling side-effects. In recent years, there has been a growing interest in developing cognitive behavioural therapy for those people with psychosis who continue to experience psychotic symptoms despite ongoing treatment with anti-psychotic medication. Cognitive behaviour therapy for psychosis seeks to address directly those patterns of behaviour, thinking and emotional response which underpin and maintain severe and chronic delusions and hallucinations.

ES :

Aunque los medicamentos neurolépticos hayan demostrado su efi-cacia en el tratamiento de las psicosis, las intervenciones psicologicas con las personas que los sufren, juegan todavia un papel importante. Las estadisticas varian, pero se estima que entre el cuarto y la mitad de las personas con un diagnôstico de esquizofrenia, sufren de sintomas per-sistentes como los delirios y las alucinaciones que provocan angustia e interfieren en su funcionamiento diario, a pesar de la toma de medicamentos (Fowler y al., 1995). Frecuentemente, las recaidas se producen en los mismos pacientes que se conforman al régimen de la medicacion y varias personas son réticentes a la medicacion tomada sobre un largo perîodo, a causa de sus efectos secundarios desagradables y hasta débilitantes. Estos ûltimos anos, el desarrollo de la terapia cognoscitiva be-haviorala (TCB) ha conocido un interés creciente para las personas afectadas por psicosis y que siguen padeciendo los sintomas psicôticos a pesar de un tratamiento continuo de medicamentos anti-psicoticos. La TCB de la psicosis intenta abordar directamente esos patterns (es-quemas) de comportamientos, de pensamientos y de reacciones emocio-nales qu apuntalan y mantien los delirios y las alucinaciones graves y persitentes.

FR :

Cet article présente un survol de la thérapie cognitive appliquée au traitement de trois symptômes psychotiques : les délires, les hallucinations et les symptômes négatifs qui sont très souvent réfractaires au traitement médicamenteux. Il décrit les conditions thérapeutiques essentielles pour la réussite d'une telle thérapie, entres autres, l'alliance thérapeutique. Des vignettes cliniques illustrent le déroulement des sessions. Enfin l'article conclue par des résultats qui rendent compte de l'efficacité de cette intervention.

EN :

This article presents an overview of cognitive therapy applied to the treatment of three psychotic symptoms: delusions, hallucinations and negative symptoms often resistant to medication. It describes the essential therapeutic conditions for the success of such a therapy including therapeutic alliance. Clinical vignettes illustrate how sessions work. Finally, the article concludes with results on the efficiency of this intervention.

ES :

Este articulo présenta un sobrevuelo de la terapia cognoscitiva aplicada al tratamiento de très sintomas psicoticos : los delirios, las alu-cinaciones y los sintomas negativos que con frecuencia son refractarios al tratamiento con medicamentos. Se describen las condiciones terapéu-ticas esenciales al logro de tal terapia, entre otros, la alianza terapéutica. Las vinuelas clinicas ilustran el desarrollo de las sesiones. En fin, el ar-tîculo concluye en los resultados que dan cuenta de la eficacia de esta intervention.

FR :

Les personnes atteintes de schizophrénie présentent des difficultés d'adaptation et de gestion des situations problématiques de la vie quotidienne, diminuant ainsi leurs capacités d'ajustement social (coping). Plusieurs composantes, comme les biais et les déficits cognitifs, en association avec la symptomatologie, perturbent les habiletés pour la résolution de problèmes. Dans la démarche de réadaptation, il est essentiel de tenir compte de l'ensemble de ces caractéristiques et ainsi d'offrir une approche d'intervention intégrée. Cet article présente une approche d'intervention au niveau des habiletés de résolution de problèmes qui tient compte des connaissances contemporaines sur la schizophrénie. Le fonctionnement de la Clinique Jeunes Adultes (schizophrénie) de l'hôpital Louis-H. Lafontaine est présenté et sert de référence.

EN :

People with schizophrenia experience difficulties in adapting and managing problematical situations of daily life thus diminishing their social coping skills. Several components such as cognitive deficits and biases associated with symptomatology disrupt their problem-solving skills. In social rehabilitation, it is essential to take into account all characteristics and offer an integrated approach. This article presents an approach to problem-solving skills with a contemporary knowledge of schizophrenia. The functionning of the Clinique Jeunes Adultes of the Louis-H. Lafontaine Hospital is presented and serves as a reference.

ES :

Las personas que sufren de esquizofrenia presentan dificultades de adaptaciôn y de gestion de las situaciones problemâticas de la vida diaria, Io que disminuye sus capacidades de ajustamiento social (coping). Varios aspectos como el sesgo y los déficits cognoscitivos aso-ciados a la sintomatologia, perturban las habilidades para resolver los problemas. En el proceso de readaptaciôn, es esencial tener en cuenta el conjunto de estas caracteristicas para ofrecer un cuadro de intervencion integral. Este articulo présenta un enfoque de intervencion a nivel de las habilidades de resoluciôn de problemas que tiene en cuenta los conoci-mientos contemporâneos sobre la esquizofrenia. Se présenta el funcio-namiento de la Clinica de Jôvenes Adultos (esquizofrenia) del hospital Luis-H Lafontaine, el cual sirve de referencia.

FR :

La schizophrénie est une maladie complexe à caractère évolutif. Reposant sur un cadre conceptuel d'orientation cognitive, le programme spécifique d'intervention Premier épisode de l'Hôtel-Dieu de Lévis fournit une évaluation complète et standardisée au plan individuel et familial. Puis sont rendues disponibles différentes modalités de traitement, selon une approche individuelle (psycho-éducation, psychothérapie) et de groupe (intervention psychologique au plan cognitif ou Integrated Psychological Therapy, de Brenner). L'intervention psycho-éducative familiale est également offerte aux familles. Les structures et la démarche décrites s'harmonisent avec celles qui étaient en place avant la création du programme, ce qui offre une continuité de soins. Le cadre conceptuel sous-jacent et les modalités du fonctionnement du programme sont aussi présentés.

EN :

Schizophrenia is a complex illness with an evolutive character. Based on a conceptual framework of cognitive orientation, the specific intervention program First Episode of Hôtel-Dieu in Lévis includes a complete and standardized assessment to an individualized and family plan. Different methods of treatment acording to an individualized approach (psyhco-education, psychotherapy) as well as group therapy (psychological intervention at the cognitive level or Brenner's Integrated psychological therapy) are then proposed. Psycho-education intervention for families is also offered. Structures and different steps described here, harmonize with those already in place before the program's creation thus offering a continuity in care. The underlying conceptual framework and the different methods of functioning of the program are also presented.

ES :

La esquizofrenia es una enfermedad compleja da caracter evolu-tivo. El programa especifico de intervention Primer episodio de Hôtel-Dieu de Lévis que reposa en un marco conceptual de orientaciôn cognoscitiva, ofrece una evaluaciôn compléta y estandarizada a nivel individual y familiar. Ademâs se ofrecen diferentes modalidades de tratamiento, segûn un enfoque individual (psicoeducaciôn, psicoterapia) y de grupo (intervenciôn psicolôgica a nivel cognoscitivo o Integrated psychological therapy, de Brenner). Igualmente se le ofrece a las fami-lias, la Intervenciôn psioeducativa familiar. Las estructuras y los pasos a seguir que se describen se armonizan a las que ya existian antes de la creation del programa, Io que ofrece una continuidad de tratamiento. Son presentados, el marco conceptual subyacente y las modalidades del fucionamiento des programa.

FR :

Depuis quelques années, le réseau de la santé québécois traverse une période de transformation importante qui vise la réduction des coûts et une meilleure efficience. La présente étude avait comme objectif de décrire les effets de la transformation du réseau sur la vie professionnelle et la santé des infirmières de l'agglomération de Québec. Malgré Ie devis transversal de l'étude qui ne permet pas de faire des liens de cause à effet et malgré le fait qu'elle ne s'adressait qu'aux infirmières qui étaient toujours à l'emploi des établissements, la recherche montre une augmentation de la prévalence d'un niveau élevé de détresse psychologique chez les infirmières depuis le début de la transformation. Des interventions dans les milieux de travail devraient s'appuyer sur les facteurs professionnels identifiés par de nombreuses infirmières de l'étude comme étant problématiques.

EN :

Over the last years, the Quebec health system has gone through a period of transformation aimed at cost reduction and better efficiency. The present study describes the effects of the transformation on the professional life and on the health of nurses in the Quebec City urban area. Despite a cross-sectional study not allowing links from cause to effect and despite the fact that the study only includes nurses who were still employed by institutions, the research shows an increase of the prevalence of a higher level of psychological distress in nurses since the beginning of the transformation. Interventions in the work place should be geared to professional factors that nurses identify as problematical.

ES :

Desde hace algunos anos, la red de servicios de salud del Quebec atraviesa un periodo importante de tranformaciones, cuyos objetivos son la reducciôn de costos y una mayor eficacia. Este estudio tiene como objetivo describir los efectos de estas transformaciones en la vida profesional y en la salud de las enfermeras de la aglomeraciôn de Quebec. A pesar de la estimaciôn transversal del estudio que no permite establecer lazos de causa a efecto, y a pesar del hecho de que solamente se dirigiô a las enfermeras que todavia eran empleadas de los establecimientos, la investigaciôn muestra un aumento de la prevalencia de un nivel elevado de angustia psicolôgica en las enfermeras, desde el inicio de la transformaciôn. Las intervenciones en los medios de trabajo deberïan apoyarse en los factores profesionales identificados como problemâticos por las enfermeras.

FR :

La situation de refus de traitement pharmacologique par un patient psychiatrique est explorée dans cet article. Les principes cliniques fondamentaux et le processus dans lequel se trouve engagé le psychiatre sont exposés en articulation avec les principes juridiques et la démarche judiciaire. Des vignettes cliniques illustrent concrètement ces différents aspects.

EN :

In this article, the authors discuss refusal of treatment by psychiatric patients. Basic clinical principles as well as the process in which the psychiatrist must engage are exposed with the legal aspects. Clinical vignettes concretely illustrate these different aspects.

ES :

En este artfculo se explora la situaciôn del rechazo del tratamiento farmacolôgico por un paciente. Son expuestos los principios clfnicos fundamentales, articulados con los principios jurîdicos y el proceso judicial en el que se encuentra comprometido el psiquiatra. Las vinuelas clinicas ilustran concretamente cada uno de los diferentes aspectos.

FR :

Le présent article discute des liens qui existent entre quatre caractéristiques organisationnelles des résidences pour aînés et le bien-être psychologique des personnes âgées. Afin d'identifier ces liens, 238 personnes âgées vivant dans onze résidences privées sans but lucratif ont été interviewées. Les résultats démontrent que deux des quatre caractéristiques organisationnelles sont associées au bien-être psychologique des personnes âgées, que celles-ci soient peu ou très vulnérables. Ces variables sont le niveau de service et la perception subjective qu'ont les aînés de leur niveau de contrôle sur le processus décisionnel, qualifié ici de perception du contrôle environnemental. Les résultats de la présente recherche démontrent l'importance d'offrir aux personnes âgées vivant en résidences privées divers milieux de vie dont les caractéristiques varient en fonction des capacités et des besoins des aînés.

EN :

This article discusses the existing links between four organizational characteristics of residency for the elderly as well as their psychological well-being. In order to identify these links, we have interviewed 238 elderly living in private housing facilities. Results show that two of the four organizational characteristics are associated with the psychological well-being of the elderly, vulnerable or not. These variables are the level of service and subjective perception the elderly have of their level of control on decision making qualified here as perception of environmental control. The results of this research shows the importance of offering different living environments with various characteristics which takes into consideration the capacities and the needs of the elderly.

ES :

Este articulo discute de los lazos que existen entre cuatro caracteristicas de la organizacion de las residencias para ancianos y del bie-nestar psicolôgico de las personas de edad. Con el fin de indentificar estos lazos, se entrevistaron 238 personas de edad que viven en once residencias privadas sin ânimo de lucro. Los resultados demuestran que dos de la cuatro caracteristicas de la organizacion de las residencias estân asociadas al bienestar psicolôgico de los ancianos, aunque estos sean poco o muy vulnérables. Las variables son, el nivel de los procesos de decision, calificado aqui, como la percepciôn del control del medio ambiente. Los resultados de esta investigaciôn denuestran la impor-tancia de ofrecer a las personas de edad que viven en residencias privadas, diversos medios de vida cuyas carcteristicas varian en funcion de las capacidades y de las necesidades de los ancianos.

FR :

L'accès à des services de santé mentale pour des personnes référées par la police représente un enjeu important pour éviter la criminalisation d'infractions mineures dont ces personnes pourraient être accusées. La police joue un rôle essentiel dans le choix de la réponse qui sera donnée à ces situations. Quand des mesures informelles ne peuvent être retenues ou que les services en santé ne sont pas accessibles ou que la personne les refuse, la criminalisation apparaît souvent comme la seule façon de régler le problème et, potentiellement, d'obtenir des soins pour cette personne. Cet article examine les travaux ayant porté sur cette question afin de tracer un canevas à partir duquel peut se faire une lecture des transformations récentes qui traversent le secteur de la santé mentale.

EN :

Access to mental health services for people referred by the police represent an important stake to prevent the criminalization of minor infractions. The police play an essential role in the choice of the answer given to these situations. When informal measures cannot be retained or when health services are not accessible or when a person refuses, criminalization often appears as the only way to solve the problem and potentially, obtain care for the person. This article examines research on this issue in order to trace a canvas from which recent transformation in the mental health sector can be read.

ES :

El acceso a los servicios de salud mental para las personas que son referida por Ia policfa, représenta un desafio importante par evitar la cri-minalizaciôn de infracciones menores de las que estas personas pueden ser acusadas. La policia juega un papel esencial en la election de la res-puesta que se le darâ a estas situaciones. Cuando las medidas informâtes no pueden ser retenidas, o que los servicios de salud mental no son aces-sibles, o que la persona los rechaza, frecuentemente la criminalizacion aparece como la ûnica manera de arreglar el problema, y potencial-mente, obtener los cuidados par esta persona. Este artïculo examina los trabajos que han tratado de esta cuestiôn, con el fin de trazar un bos-quejo a partir del cual puede hacerse une lectura de las recientes trans-formaciones que atraviesa el sector de la salud mental.

FR :

Le présent article introduit à un type peu habituel de thérapie conjugale. Il relève les avantages et les difficultés pour une dyade de thérapeutes de conduire conjointement une démarche de thérapie pour couple. Ce processus psychothérapeutique permettrait-il au couple client de mieux se sortir d'impasses relationnelles et d'apprendre plus rapidement à relever les défis inhérents à la vie de couple? À partir de réflexions et d'illustrations tirées de leur expérience de co-thérapie homme-femme, les auteurs répondent à cette question. Ils soulignent la spécificité et les implications de ce mode thérapeutique utilisé dans le cadre précis d'un modèle systémique-interactionnel.

EN :

This article introduces a less usual type of marital therapy. It describes the advantages and the difficulties of a team of male-female cotherapists in jointly conducting a marital therapy. Could this psy-chotherapeutic process allow the couple to better settle relational impasses and learn more rapidly to face the challenges inherent to life as a couple? Drawing from their personal experiences as cotherapists, the authors discuss this issue. They constantly underline the specificity and the implications of this type of therapeutic approach in the precise framework of a systematic-interactional model.

ES :

El présente articulo introduce a una forma poco comûn de terapia conyugal. Hace sobresalir las ventajas y las dificultades de un duo de te-rapeutas para realizar conjuntamente una terapia para pareja. Este pro-ceso terapéutico le permitirâ a la pareja cliente de salir librada del atolladero de la relacion y de aprender râpidamente a hacerle frente a los desafîos inhérentes a la vida de pareja? Los autores responden a esta pregunta partiendo de las reflexiones y de los ejemplos sacados de su popia experiencia de co-terapia hombre-mujer. Ellos subrayan la especi-ficidad y las implicaciones de esta forma terapéutica utilizada en el marco preciso de un modelo sistémico interaccional.

FR :

Grâce à l'étude d'aspects comme les définitions multiples du trouble de personnalité, les données de la psychométrie la différence entre approche catégorielle et dimensionnelle, l'étiologie, la question du trait et de l'état et celle de la stabilité du diagnostic, il est suggéré qu'une meilleure connaissance des débats entourant la définition du trouble de personnalité permettra au clinicien d'apporter les subtilités nécessaires à l'établissement d'un diagnostic et d'un plan de traitement. Au delà de la connaissance des critères catégoriels du DSM, le clinicien aura avantage à se familiariser avec les notions de traits, dimensions et tempérament pour mieux saisir les développements de la recherche sur l'étiologie du trouble de personnalité.

EN :

This article examines the debate surrounding the concepts of personality disorders through a review of the Medline literature on personality disorders definitions, psychometric studies, etiologies, categorical versus dimensional as well as trait-state issues and stability of diagnosis. It is suggested that clinicians will gain better diagnosis accuracy and more refined treatment planning if they understand the conceptual difficulties belonging to personality disorders. Beyond the knowledge of DSM diagnostic criteria, they should familiarise themselves with notions of traits, dimensions and temperament as these paradigms help to follow current developments in personality etiology research.

ES :

Gracias al estudio de aspectos como las definiciones multiples del desorden de la personalidad, los resultados de la psicometria, la dife-rencia entre enfoque categorial y dimensional, la etiologia, la cuestion del rasgo y del estado y la de la estabilidad del diagnôstico, se ha suge-rido que un mejor conocimiento de los debates al rededor de la défini-

Difficultés conceptuelles des troubles de personnalité 271

ciôn del desorden de la personalidad permitirîa al clînico esclarecer las sutilezas necesarias al diagnôstico y al establecimiento de un plan de tratamiento. Mas alla del conocimiento de los criterios categoriales del DSM, para el clînico es una ventaja familiarizarse con las nociones de los rasgos, dimesiones y temperamento para comprender mejor los de-sarrollos de la investigaciôn sobre la etiologîa des desorden de la personalidad.